意愿支付法在糖尿病治疗药物中的应用

李冬美 李洪超 马爱霞

（中国药科大学国际医药商学院，江苏南京211198）

意愿支付法在糖尿病治疗药物中的应用

李冬美 李洪超 马爱霞

（中国药科大学国际医药商学院，江苏南京211198）

目的：促进意愿支付法（WTP）在我国糖尿病研究领域中的应用。方法：采用文献研究方法，对多个典型国家应用WTP研究糖尿病患者对治疗药物偏好的文献进行分析。结果：我国尚无对糖尿病治疗方法、具体药物的WTP研究；国外则有27篇相关研究文献，胰岛素的WTP研究达到了12篇。其中3篇文献对糖尿病口服药物进行了WTP研究，胰岛素的WTP研究涉及4个典型国家。糖尿病患者在选择治疗方案时，对体重减少、注射的便利性、低血糖症减少等更为看重，意愿支付更多。结论：在我国相关药物制度完善过程中，建议采用WTP测量糖尿病患者的偏好，以增加患者治疗的依从性，提高患者生活质量、减轻家庭和社会负担。

意愿支付法；糖尿病，药物疗法；胰岛素；治疗药物偏好

据国家糖尿病和代谢紊乱研究组（China National Diabetes and Metabolic Disorders Study Group）发表在《新英格兰医学杂志》上的最新研究结果，我国现约9 240万成年人患有糖尿病[1]。糖尿病患病时间越长，患者并发其他病症的风险越高，甚至会导致失明、截肢等。欧洲CODE-2（The Cost of Diabetes in Europe-TypeⅡ，CODE-2）研究显示，同时合并大、小血管病变的糖尿病患者达24.0%[2]。我国11省（市）糖尿病足患病率的调查结果显示，病程5～10年的患病率为22.8%，病程11～20年的患病率高达33.9%[3]。此外，糖尿病也带来了严重的疾病经济负担，2008年我国糖尿病直接疾病经济负担为677.52亿元，其中直接医疗费用为630.89亿[4]。

鉴于糖尿病的高患病率、合并症复杂和高疾病负担，糖尿病的治疗不仅应该改善葡萄糖控制水平，降低并发症风险，更应该致力于增加患者的依从性，以最大化药物的治疗效果。因此，医生和保险机构都应该考虑患者对不同糖尿病治疗药物的偏好，因为这些偏好可能会直接增加患者的依从性，继而产生更好的治疗效果，最终减少患者和社会的疾病负担[5]。在药物经济学研究中，多采用意愿支付法（willingness-to-pay，WTP）测量糖尿病患者对不同治疗方案的偏好。本文着重分析WTP在糖尿病治疗药物中的研究现状，以期对我国的糖尿病用药有一定的指导作用，并对WTP在我国糖尿病治疗中的应用提出建议。

1 WTP概述

1.1 WTP的定义

WTP是建立在健康效用理论基础上，用以测量健康改善，包括生命延长、劳动能力的恢复、疾病的治愈、身体痛苦的减轻及精神状态的改善所带来的收益的测量方法[6]。WTP体现了更广意义上的健康状况的改善，它的一大优势是可以衡量与痛苦、悲哀、社会隔离等有关的生命质量问题，更清楚、更全面地说明疾病的严重性。

WTP的基本经济学思想来源于效用，即商品带给消费者的满足感。根据福利经济学理论，为了研究个人对健康状况改善的意愿支付，先假设他的效用水平取决于健康状况和收入水平，并且假设某个治疗项目可以使此人的健康状态由患病状态转化为完全健康状态，他的意愿支付就是保持这种完全健康状态所需要付出的交换条件，即收入水平的变化值[7]。

1.2 WTP的引导方法

依据WTP值的分布特征，WTP的引导方法可分为连续型和离散型引导技术。二者的主要区别是WTP区间是否连续。离散型引导技术并不直接询问WTP，而是通过加强对非市场物品交易决策过程的模拟，选取不同问题切入点间接获取被调查者的WTP。它引导出的并非被调查者WTP的定量信息，而是关于WTP可能存在区间的定性描述值。取舍法和比较博弈法属于离散型引导技术。投标博弈法、开放式及支付卡等属于连续型引导技术[8]。

目前，在糖尿病治疗方案的偏好研究中，WTP的引导方法主要有离散选择（discrete choice）和支付卡式（payment cards）两种。获取个体对健康改善效益的WTP值时，主要采用的问卷调查方式有面对面调查、网站在线调查和电子邮件、信函调查等。其中面对面调查最具有效性，虽然费用最高，但其在说明假想市场、陈述卫生服务、回答被调查者的疑问等互动方面具有明显优势[9]。

2 WTP在糖尿病药物中的应用研究现状

采用中文关键词“糖尿病、意愿支付法”，英文关键词“willingness to pay、Diabetes”检索了中国知网（CNKI）、万方数据及 Pubmed、Embase、Elsevier等数据库，检索时间截至2012年4月12日。检索结果发现我国尚无对糖尿病治疗方法、具体药物的WTP研究；国外则有27篇相关研究文献，胰岛素的WTP研究达到了12篇，仅有3篇文献对口服降糖药进行了患者WTP研究。下面对研究比较成熟的典型国家进行分析，以期对我国糖尿病治疗起指导作用。

2.1 口服降糖药相关研究

2010年，瑞典研究者 Jendle J等[10]基于口服降糖药和胰岛素的荟萃分析（Meta分析）结果，采用离散选择方法对461名2型糖尿病 （T2DM）患者进行了WTP研究。结果显示，相比其他药物，患者更偏好长效胰高血糖素样肽-1（GLP-1）衍生物（Liraglutide，每天注射1次）；与罗格列酮、格列美脲、甘精胰岛素等相比，患者主要是为 GLP-1的体重减少效果意愿支付更多，而与依泽那太（Exenatide）相比，则是GLP-1的易管理性。总体来说，患者对GLP-1（1.2 mg/天）的最大WTP是每天多支付3.17欧元。Jendle J的另一研究结果表明[11]，T2DM患者对体重减少1 Kg的WTP为15.61欧元/月，完全避免恶心反胃感为49.67欧元/月，低血糖症从每月3次变成0次为37.17欧元/月；T2DM患者更偏好口服药治疗，如果要接受每天注射1次胰岛素，患者的意愿受偿为33.35欧元。

为了降低T2DM患者的用药负担，增加服药便利性以及患者依从性，固定剂量复合剂的给药方案逐渐被应用到临床治疗中。2011年，美国学者Hauber AB等[12]首次对该类给药方案进行了WTP研究，1 115名T2DM患者通过网络调查完成8组联合分析（conjoint analysis，CA）选择题。结果显示，从“3片×2次/天”变成“1片×2次/天”的给药方案，T2DM患者平均每月意愿支付35.52美元（95%CI：25.65～ 44.89）；从“3片×2次/天”变成“2片×1次/天”的给药方案，T2DM患者平均每月意愿支付 30.72美元 （95%CI：21.18～40.05）。

2.2 各国胰岛素相关研究

2.2.1 澳大利亚 1998年，澳大利亚研究者Davey P等[13]首次应用WTP方法支持新药申请进入澳大利亚国家处方集。采用条件价值评估法测量83名糖尿病患者对赖脯人胰岛素（Humalog○R）和常规胰岛素的偏好。赖脯人胰岛素的特点为快速吸收、快速发挥作用，可以餐前0～15 min注射，而常规胰岛素需要提前30～60 min注射。有观点认为，注射时点的依从性是最优糖尿病管理的重要因素，因为它使得更多患者达到理想血糖水平方面具有长期效益。该研究结果显示：92%的患者偏好Humalog○R

，它能够产生的增量效益为平均每人每年452.16澳元，而增量成本仅为70.32澳元，因此Humalog○R

可以带来净效益。相似的结果在Davey P的另一研究[14]中同样得到体现。和Humulin○R30/70相比，T2DM患者每

月意愿支付 95.62澳元选择使用 Humalog○RMix25，其中，餐前注射时点的WTP为41.28澳元，夜间低血糖率的降低为28.73澳元，餐后注射时点为15.96澳元，2 h餐后血糖控制水平为9.65澳元；平均每月的增量效益为每人82.14澳元。

2.2.2 加拿大 2000年，加拿大学者DranitsarisG等[15]首次对新型胰岛素Humalog○RMix25进行了经济价值评价。Humalog○RMix25是由短效和中效胰岛素以1:3比例混合而成的新型胰岛素，它给患者带来了很大的注射便利，可以提高患者治疗依从性。采用支付卡方式测量患者对 Humalog○RMix25和Humulin○R30/70的偏好，随机抽取80名纳税人作为研究样本，假设被诊断患有糖尿病，约84%的被访者偏好Humalog○RMix25（P=0.012），平均每月的意愿支付为35.28加元（95%CI：27.50～43.07）。这一数值至少超过了该新型胰岛素每月增量成本的2倍。

2005年，Sadri H等[16]则采用条件价值评估法对96名门诊糖尿病患者进行吸入型胰岛素的WTP研究。结果显示，更多的患者偏好吸入型胰岛素而不是皮下注射胰岛素，平均每月的WTP为153.70加元，和皮下注射胰岛素的50加元/月相比具有统计学意义（P＜0.01）；相比使用胰岛素治疗的1型糖尿病（T1DM）患者，口服降糖药的T2DM患者更偏好吸入型胰岛素（98.5%vs.69%，P＜0.001）。Sadri H在2007年的研究也发现了同样的结果[17]，并且糖尿病患者比一般居民对吸入型胰岛素的意愿支付要高很多（P＜0.001）。2009年，Guimarães C等[18]采用离散选择方法对各种给药途径的胰岛素进行了WTP研究，结果发现T1DM患者对皮下注射短效胰岛素的意愿支付只有11.53加元，而T2DM患者意愿支付47.23加元来避免使用皮下注射短效胰岛素（P＜0.05）。

2.2.3 美国 2009年，美国学者Pinto SL等[19]则对吸入型胰岛素Exubera○R进行了WTP的影响因素研究，结果显示，正在使用皮下注射胰岛素的128名患者对Exubera○R的WTP为平均每月自付55.49美元，WTP的影响因素主要有家庭年收入、现胰岛素治疗方案的成本以及患者的治疗满意度。Zanutto E等[20]对两种 GLP-1注射剂进行了 WTP研究，主要涉及药物特性的4个方面：血糖控制效果、注射频率、低血糖症发生率、恶心反胃感发生率。结果表明，T2DM患者认为糖化血红蛋白（HbA1c）控制水平最重要，次要的是恶心反胃感的发生率。

2.2.4 英国 2004年，Aristides M等[5]首次在欧洲5个国家（法国、德国、意大利、西班牙和英国）进行离散选择试验，通过面对面调查让290名T2DM患者对10组场景作出选择，进而测量患者对Humalog○R

Mix25和 Humulin○R30/70的偏好和WTP。研究结果显示，在成本相同的情况下，90%的患者会选择 Humalog○RMix25（95%CI：86% ～93%）；患者平均每个月意愿多支付111欧元选择Humalog Mix25治疗，主要原因是它可以减少夜间低血糖事件的发生危险（占WTP的49%），其次是餐前可以注射的便利性（占WTP的37%）。

2011年，Lloyd A等[21]首次对长效胰岛素类似物进行WTP研究，该类似物可以减少注射次数，降低低血糖症的发生率以及体重增加的幅度。它要求患者对27组离散选择问题作出回答，结果显示英国143名T1DM患者对避免体重增加2 kg和4 kg的意愿支付分别为29、58英镑；注射设备的易操作性的意愿支付为49英镑，每周控制血糖水平在目标范围的天数从2天增加到6天的意愿支付为40英镑，每天注射次数从3次降为1次的支付意愿为39英镑，避免夜间低血糖症的支付意愿为33英镑。而在109名使用胰岛素治疗的T2DM患者中，可以得到相似的研究结果。

3 总结及建议

国际上糖尿病WTP的研究范围越来越广，除了本文重点分析的药物方面，也有关于糖尿病预防项目、药师提供糖尿病教育、糖尿病管理项目、糖尿病电子健康档案等方面的研究。综合来看，糖尿病患者在选择治疗方案时，对体重减少、注射的便利性、低血糖症减少等效果更为看重，意愿支付更多。

糖尿病的治疗是一个漫长的过程，患者不遵医嘱，用药依从性差是糖尿病难以有效控制的主要原因。我国近几年实施了国家基本药物制度，实践过程中反映出迫切需要增补药品目录和进行合理调整的需求。建议在增补糖尿病药物时采用WTP方法测量糖尿病患者的偏好，让患者最终使用到称心如意的药品，增加其治疗依从性，最大化治疗效果，以控制病情的进展，达到提高患者生活质量、减轻家庭和社会负担的目标。由于文化背景和经济水平的差异，国外的研究结果有一定的借鉴意义，而我国在研究糖尿病患者的治疗偏好及意愿支付时，则需要注意一些适用性的问题，如被访患者的文化水平和认知能力等。

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Overview of the Application of Willingness to Pay Approach in Diabetes Mellitus Drug Therapy

Li Dongmei，Li Hongchao，Ma Aixia（School of International Pharmaceutical Business of China Pharmaceutical University，Jiangsu Nanjing 211198，China）

Objective:To promote the application of Willingness to Pay （WTP）approach in the field of diabetes mellitus（DM）research in China.Methods:To analyze the researches on the application of WTP method for the drug therapy preference of diabetic patients in some typical countries through literature review.Results:The WTP research on DM treatment or specific drugs for DM have not been conducted in our country.There were 27 articles involved in the related research of which 12 articles related to insulin WTP research.Among them，three WTP researches were about the DM oral medication and WTP studies on insulin were conducted in four typical countries.Diabetic patients would like to pay for the treatment which was proved effective in reduction of body weight，convenience for injection and less risk of hypoglycemic events.Conclusion:In the process of the improvement of relevant drug system，it is recommended to use WTP method for the preferences of diabetic patients so as to increase patient’s compliance，improve their life quality and lighten their family and social burdens.

Willingness to Pay；Diabetes Mellitus，Drug Therapy；Insulin；Drug Therapy Preference

10.3969/j.issn.1672-5433.2012.10.013

2012-04-25）

李冬美，女，在读硕士。研究方向：药物经济学。E-mail：lidongmei198456@gmail.com马爱霞，女，教授。研究方向：药物经济学、社会与管理药学研究。通讯作者E-mail:ma86128@sina.com