运行中的护理文书缺陷原因分析及对策

刘美芹 肖红霞 林少环

（广东药学院附属第一医院干部保健科，广东 广州 510080）

护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录[1]。护理文书是病案资料的重要组成部分，也是医疗事故技术鉴定的重要依据。护理文件的书写质量也是反映医院护理质量管理水平，为了临床护士书写时要更加客观、真实、准确、及时、完整，不断提高护士的书写水平，减少记录缺陷引起的纠纷，我院通过对运行中的病历通过定期和不定期的抽查，把检查中存在的问题进行分析整理，并采取了科学的管理对策，现汇报如下。

1 资料与方法

医院护理文书质控组和护士长夜查房对全院从2010年6月至2011年6月运行中的病历随机抽查，共抽查了426份，其中危重患者60份，一般患者的366份，按照卫生部的护理文书书写要求进行检查，发现了不同方面的问题。

2 检查结果

2.1 体温单存在的问题

①漏项∶漏体质量、血压、大便次数、页码、楣栏、转入科室漏写转入时间；②涂改∶体温、脉搏和血压涂改较多；③出入量登记不准确∶如转入科室未把转入前的出入量一起统计；④发热常规测量次数不够∶发热患者没有及时复测体温，发热患者冰敷，只在护理记录中体现，体温单未体现；⑤PPD皮试未写结果，书写不规范，青霉素皮试阳性未记录在体温单上；⑥大便次数和护理记录不相符∶如护理记录写患者近几日无大便，而体温单上记录有2次大便；⑦脉搏圆点大小不等，脉搏与心率相连；⑧其它方面∶入院时间和医师记录不一致，住院日期错漏，住院天数、患者年龄与实际不相符等。

2.2 医嘱单存在的问题

①临时医嘱取消医嘱时护士未用红笔签名；②交叉配血无双签名护士执行临时医嘱后未签名∶护士收集大小便及痰标本后未及时签名；③护士执行时间不准确∶多项执行医嘱为同一个执行时间；④护士签名潦草、涂改；⑤护士执行时间在开医嘱时间之前；⑥实习医师或上级医师未签字的医嘱，护士仍然执行；⑦医嘱单缺项∶漏床号、姓名、页码等。

2.3 护理记录单存在的问题

①没有连续性的记录∶前面出现的护理问题，之后未跟进；如入院当天写伤口疼痛情况，以后均未描述；院外带入压疮的患者未跟进伤口愈合情况；②记录过于简单，记流水帐，无宣教和指导具体内容∶如针对糖尿病患者只是告知患者吃低糖食物；③病情观察不到位不及时∶便秘腹胀用药后只记录解了大便，未写腹胀是否缓解；患者入院时颜面及双上肢浮肿，入院护理记录只写双上肢浮肿，2d后才写颜面有浮肿；④入院评估单和护理记录重复记录；⑤护理记录提前写；未做到即时记录；⑥记录未反应病情∶如冠心病的患者主诉∶胸闷、气促、护士只记录了按医嘱给予扩张血管、利尿等处理，未记录患者的病情。术前无生命体征测量的记录∶术后的患者未常规观察伤口的情况；⑦表格式记录使用不当∶在空项填要观察的项目后，并未记录；护理记录未描述氧气流量；⑧记录无针对性∶无相关疾病的病情观察、只注意本专科的情况∶如一个同时患有高血压的眼科患者只观察患者眼部的护理，而未记录血压情况；⑨过度简化和重复记录∶对危重患者书写过于简单，对病情变化的描述不连续，心电监护的患者只记录生命体征而未询问患者的主诉；书写重复且很多套话；⑩其它方面∶如使用橡皮擦涂改；使用简化字；标点符号不准确，及代写，代抄记录的现象、带教老师未签名等。

3 原因分析

①2010年卫生部的护理文书要求，部分护士未认真学习，还有很多不理解的方面，不能很好的掌握书写的尺度∶哪些内容需要简化，哪些内容需要记录。②年轻护士书写能力有待提高；由于目前聘用制护士流动性大，不稳定，年轻护士多，基础理论知识不够扎实，语言表达能力、书写的技巧掌握不熟练。③护士法律意识淡薄，工作不严谨，未重视护理文书的严肃性和法律性，而只埋头于临床的治疗。④个别护士的责任心不强∶书写记录的随意性强，考虑不全面，应付了事。⑤缺乏完善的质量评价体系，各环节的质控不到位。

4 管理对策

4.1 全员的培训

根据国家卫生部新的《病历书写基本规范》[2]和《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》[3]的精神，护理文书质控组通过业务培训、专题讲座等形式，组织全院的护理人员学习卫生部的文书规范，遵循责任、安全和简化的原则，鼓励使用表格式护理记录，表格式护理文件科学、简明、易懂，突出重点内容，节省书写的时间，全院推行优质护理服务后，管床护士加强了对患者疾病的观察，护理记录随流动车实时记录，避免了提前或写“回忆录”。

4.2 加强年轻护士的培训

从基础理论知识学起，除了学习本科室专科的理论知识，还从书写原则和技巧方面不断加强。加强护士专业素质培训，提高业务技术水平，提高护理文书书写能力；另外加强沟通能力，注重与医师和患者之间的沟通，防止医护记录不一致。

4.3 加强法律知识教育

提高护士法律意识，提高自我保护意识，明确职责，谁执行、谁签字、谁负责，让护士从思想上重视护理文书的重要性、严肃性，通过学习使广大护理人员知法、懂法、守法，从而使其护理行为合法，这样才能提高护理质量，保障患者的安全[4]。

4.4 培养护士的专业精神

加强护士思想教育，要求护士要有良好的慎独精神和高度的责任心，护士对患者高度负责， 观察病情要仔细，认真准确的记录，避免记录的随意性。另外医院也加强了重视∶把运行中的护理文书的检查得分作为科室绩效考核的内容之一，这就要求每个护士都要把自己的记录书写规范。

4.5 建立完善的管理体系

护士书写记录后养成自我检查的好习惯，然后是同科护士之间互查，对发现的问题及时改正，科室设病历质控每天对运行中的病历检查，把存在的问题及时反馈；护士长对每天新收的患者检查记录书写的情况，并在晨会上点评，做好环节控制，分层负责，层层把关，完成自控-互控-科控-院控，加大病历监管的力度，确保书写的质量。

5 体 会

护理文书的质量是一个常抓不懈的工作，随着人们法律意识的提高，作为法律的有效证据之一，需要不断提高书质量，护士除了从思想上重视护理文书的严肃性，还要加强自身专科理论知识的学习。护理部和文书质控小组引导护士注意焦点记录的书写，同时合理简化了文书的书写，使护士更加贴近患者和观察病情；另外还加强病历质控力度，通过对运行中病历的各级监管，加强了检查-培训-反馈-整改各个环节，护理文书的书写质量明显提高。

[1] 陈伟菊，彭刚艺.临床护理文书规范 (专科篇)[M]..广州：广东科技出版社，2009：1-6.

[2] 卫生部.病历书写基本规范[S].2010-01-22.

[3] 卫生部.卫生部关于加强医院临床护理工作的通知[S].2010-01-22.

[4] 伍晓莹，薛素兰.护理文书书写中存在的相关法律性问题的探讨[J].临床护理杂志，2005，4(2)：17.