鞍结节脑膜瘤的显微外科治疗

杨晋生 范 波 李 涛

（河南科技大学第一附属医院，河南 洛阳 471000）

鞍结节脑膜瘤约占颅内脑膜瘤的5%～10%，手术治疗是最有效的治疗方法，但周围毗邻解剖结构复杂，手术空间狭小，我科自2003～2008采用显微外科技术治疗鞍结节脑膜瘤31例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2001至2008年期间我科收治的31例鞍结节脑膜瘤患者，男9例，女22例，年龄31～69岁，平均44.3岁，病程2月～6年。所有病例均经病理证实。

1.2 临床表现

视力减退29例，其中单侧12例，双侧17例，视力正常2例。单颞侧视野缺损22例，双颞侧视野缺损4例，视野正常5例。伴头痛19例，性功能减退2例，额叶受损症状2例。

1.3 影像学检查

所有病例均行MRI检查，27例行CT检查。MRI表现为鞍上类圆形占位病灶，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强呈均匀强化。4例瘤周水肿明显；脑膜尾征阳性者22例；包裹前循环动脉者9例；12例肿瘤最大直径＜3cm，19例肿瘤≥3cm。蝶鞍多无扩大；CT多显示鞍上等或稍高密度影，1例显示钙化。

1.4 手术方法

术前有脑水肿患者应用激素。手术入路取决于肿瘤的部位、大小、生长方向，26例采取额下入路，5例采取翼点入路。无论采取何种入路，首先充分释放脑脊液使额叶依重力下垂，以避免对脑组织的过度牵拉，电凝分离肿瘤硬膜附着处，以减少肿瘤血供，行囊内减压缩小肿瘤体积，逐渐增加操作空间，以便沿肿瘤界面分离周围神经血管。直径＜3cm的肿瘤一般与周围结构蛛网膜界面明显，易于分离；大型肿瘤往往失去蛛网膜界面，充分囊内减压、包膜塌陷后，再游离周围，特别注意肿瘤与视路、颈内动脉、大脑前动脉、前交通动脉及其分支以及垂体柄等的关系，其解剖结构依肿瘤起源部位生长方式而不同，应注意辨别。与上述结构粘连紧密者不可强行分离，可残留予以电凝。5例肿瘤侵入视神经管，2例磨除神经管，3例轻柔刮除。硬膜尾征表现为肿瘤周围苔藓样改变，多在肿瘤周围1.5cm内，予以清除。所有肿瘤附着处均未切除，双极电凝烧灼处理。

2 结 果

肿瘤 全切27例，次全切4例。未能全切肿瘤主要因为肿瘤与颈内动脉或大脑前动脉粘连紧密，分离困难。视力改变在0.2定义为视力好转或恶化，29例视力障碍患者中，20例患者术后视力较术前改善，7例视力无变化，2例视力较术前恶化，视力无变化及恶化者多见于肿瘤直径≥3cm患者；3例嗅觉减退；1例出现脑脊液鼻漏，经腰穿置管后停止；4例患者出现暂时性尿崩；因严重下丘脑功能紊乱死亡1例。随访8个月～4年，所有患者均采用MRI检查，失访4 例，全切患者中复发1例，次全切患者继续生长1例，行立体定向放射治疗。

3 讨 论

鞍结节脑膜瘤是指起源于鞍结节、蝶骨平台、前床突以及鞍隔的脑膜瘤，手术治疗有确切效果。手术入路选择有多种，基本入路有翼点入路和额下入路。额下入路能够很好的显示并处理肿瘤基底，对于需要处理的第一间隙和视神经管内肿瘤更为方便，所以我们26患者采取此入路，5例侧方生长的肿瘤采取翼点或扩大翼点入路。

鞍结节脑膜瘤多属良性，生长缓慢，通常在损伤视觉通路后才出现症状，术后视力恢复成为影响患者生存质量的注意因素。虽然影响术后视力恢复的原因很多，包括症状持续时间、术前视力障碍严重程度、肿瘤大小以及与颈内动脉、大脑前动脉的粘连程度等[1，2]，但术中视路的保护是至关重要的问题。通常，在肿瘤与周围神经血管之间存在在蛛网膜屏障，毗邻颈内动脉、大脑前动脉、前交通动脉视神经、垂体柄及下丘脑等，其重要性不言而喻[3]。我们在术中发现，大部分肿瘤与视神经、视交叉及动脉血管间均可找到易分离的解剖间隙，尤其是在行囊内切除后。这部分患者术后视力多有不同程度的恢复。但当肿瘤生长巨大时，蛛网膜界面可被肿瘤破坏，而且除肿瘤对视神经、视交叉的直接压迫外，肿瘤和视路还存在共同血供。因此在处理肿瘤时，先设法缩小肿瘤体积，以利于及早确认、保护和分离重要结构。视神经、视交叉的血供主要来自眼动脉、大脑前动脉、前交通动脉、后交通动脉以及垂体上动脉等的穿支，在分离过程中，除非明确供应肿瘤，应避免电凝蛛网膜层的这些小血管，如遇出血，尽量压迫止血。当肿瘤难以与穿动脉分离时，为保留视神经功能宁可残留薄层肿瘤。对于术前濒于失明的患者，锐性分离和视神经的无张力牵拉尤为重要。视神经管内残余肿瘤与术后视力术恢复不理想及复发有关[4]，但与视神经鞘瘤不同，侵入视神经管内的肿瘤，较易与视神经分离[5，6]本组病例3例可轻柔牵拉后刮除，其中2例打开视神经管切除。

鞍结节脑膜瘤与血管的关系多为推挤、粘连，循动脉走行，沿肿瘤与动脉之间的蛛网膜间隙进行分离，一般无困难。但粘连紧密或包裹不易解剖分离时，切勿强行分离，否则可能造成严重后果[7]。本组1例在分离右侧颈内动脉时，过度剥离致其上壁破裂，予以缝合。由于在血管周围操作较多，可用罂粟碱浸敷，防治可能的血管痉挛。

防止丘脑下部、垂体柄损伤是关系到预后的重要方面，因为其损伤是导致患者死亡的主要原因。小型肿瘤切除后，在肿瘤的后方或后外方多可看到垂体柄，但对于大型肿瘤，垂体柄有时难以辨认且与肿瘤粘连，此时残留薄层是明智的选择。同样对于侵入下丘脑的肿瘤亦应谨慎，保护来自颅底动脉环的细小穿支，对维持术后下丘脑的功能非常重要，本组1例术后出现尿崩、高热、意识障碍，术后第5天死亡。

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