急性主动脉夹层临床诊断及治疗效果观察

高云水

(湖南省岳阳市中医院 湖南岳阳 414000)

据相关报道[1],AAD未得到及时治疗的患者,有25%于24h内死亡,其中,1年病死率达90%;5年生存率只10%～15%。可见其及时诊断与治疗的重要性。现就我院急性主动脉夹层临床诊断及治疗效果做如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院2005年7月至2009年7月间收治的12例AAD患者为研究对象。其中,男8例,女4例;年龄38～85岁,平均年龄55.6岁,病史:高血压6例,冠心病5例,胃病2例,马凡综合征1例,肥胖2例,嗜烟酒5例。

1.2 诊断方法

1.2.1 临床表现 首发胸痛及上腹痛8例,首发胸闷及呼吸困难2例,咯血及休克2例,其疼痛突然发生,呈撕裂样或刀割样,无进行性加重。患者就诊时9例有大汗淋漓表现并有精神紧张和头昏等症状。上腹部压痛5例,2例伴包块。

1.2.2 实验室检查 白细胞升高6例;血尿5例,蛋白尿3例,大便潜血试验阳性1例。

1.2.3 辅助检查 所有患者均行CTA检查,可显示主动脉连续切面图及夹层动脉瘤征象,对于确定动脉瘤的始终部位有重要意义。CTA速度快,且扫描面积大、创伤小,可清楚显示夹层动脉瘤内膜瓣、积液、周围血肿及内膜瓣不同形态等。所以CT能迅速准确地对病变进行诊断及分型。本组均行CTA检查,3例见明显两腔形成。所有患者均行心电图检查,伴ST-T段改变4例,冠脉缺血表现4例,冠脉梗死1例,正常3例;行胸部x线检查9例,5例纵隔增宽,主动脉影像不规则,1例胸腔积液,正常3例;所有均行超声心动图检查,显示主动脉增宽8例,并主动脉瓣关闭不全4例;5例可见明显的夹层分离。

1.2.4 心肌酶学检查 心肌酶学检查仅2例有肌钙蛋白的轻度升高,10例未出现明显异常。

1.3 治疗方法

本组患者入院后均送入重症监护室,绝对卧床,先降低疼痛,应用药物:镇痛药:吗啡及度冷丁。降压药:静滴硝普钠及β受体阻断剂,把血压严格控制在正常水平。效果不显著者手术治疗,主动脉根部无扩张的先明确主动脉瓣叶的交界情况,及冠脉开口和夹层的关系。若夹层已危及冠脉开口但尚未伤及血管,开口一般不予切除;如开口已剥脱则需移植冠脉。马方综合征等导致的主动脉扩张急性夹层,首选Bentall术。Stanford中心[2]报道提出,占20%～30%病人在主动脉弓或降主动脉上存在未被识别的内膜裂口,导致远端主动脉可能需再次手术。

1.4 统计学方法处理

数据应用相应软件包进行数据处理并进行相应的统计学分析。数据采用(±s)表示,应用t检验,计数数据需采用χ2进行检验。

2 结果

AAD病例的临床表现较多样,多以胸痛为首发症状,高血压是常见病因,联合CTA、MRI超声及心肌酶学检查可快速正确诊断;12例病例中误诊4例(33.3%,心血管病2例,脑血管病1例,肾绞痛1例),2周内因治疗无效纠正诊断,外科治疗6例,内科保守治疗6例,死亡3例(25%,均为诊断错误病例),9例病情平稳出院。误诊病历死亡率75%,经正确诊断病例死亡率12.5%,其差异显著,P<0.05。由此可见,正确诊断对能显著提高临床疗效。

3 讨论

AAD为较少见且发病相当凶险的心血管系统急症,如不能及时准确诊断和治疗,发病后最初48h内,病死率高达每小时1%～2%[3]。AAD是最常见的主动脉疾病,同时其死亡率也是最高的心血管疾病之一。其临床症状多样、易变、复杂,最常见突发性的剧烈疼痛,文献报道其发生率为94%[4]。治疗上,近年来外科治疗对本病的研究有很大进展,外科治疗死亡率已从31.4%下降到3.3%～4.8%[5]。且近年来血管介入技术不断提高,使围手术期的死亡率明显下降。AAD的治疗,从临床来看,无论是何种类型的主动脉夹层,应首先考虑控制血压,及时正确诊断后采取相应治疗效果较好。

综上,急性主动脉夹层的临床表现较多样,多以胸痛为首发症状,高血压是常见病因,要高度警惕并结合CTA、MRI、超声及心肌酶学检查可快速正确诊断。另外,有效控制血压是治疗的关键。

[1]宋玉娥,王琳,马业新,等.主动脉夹层51例临床分析[J].临床内科杂志,2003,20(1):42～43.

[2]Lai DT,Robbins RC,Mitchell SC,et a1.Does profound hypothermic circulatory arrest improve survival in patients with acute type A aortic dissection Circulation[J].2002,106(suppl I):218～228.

[3]孟庆义.急性主动脉夹层的急诊救治[J].中国临床医生杂志,2008,36(1):11～12.

[4]Isselbacher EM.Diseases of the aortra.In:Ceeel Testbook of Medicine Goldman L & Ausiello Deds[J].22nd edition,Philadelphia:Saunders,2004:460～465.

[5]刘维永.胸主动脉瘤及主动脉夹层外科治疗进展[J].中国脚心血管外科临床杂志,2003,10(1):50.