心内科介入医师治疗Stanford B型主动脉夹层临床分析

杨德礼 李国华

(云南红河州第四人民医院内二科 云南红河州 661600)

1 临床资料

2007年至2011年我院收治9例Stanford B型主动脉夹层患者中:男性7例,女性2例,年龄42～73岁,平均59岁,7例主要表现为胸背部疼痛,占80%,2例血压显著异常升高降压效果差。2例股动脉闻及血管杂音,足背动脉搏动减弱,1例左侧桡动脉搏动减弱,9例颈动脉搏动正常,3例车祸伤,6例高血压病史。9例术前CTA确诊为Stanford B型主动脉夹层。

2 治疗方法

9例患者腔内修复由我院心内科介入医师完成。全麻,左肱动脉置入5F动脉鞘,导管至升主动脉左前斜45°造影确定主动脉夹层第一破口,破口显示不清可增加投照体位,明确第一破口至左锁骨下动脉开口距离、左右椎动脉优势情况、正常主动脉直径,评估锚定区,锚定区不够可覆盖左锁骨下动脉或烟囱技术;穿刺股动脉,置入6F动脉鞘,预置血管缝合器,软泥秋导丝配合导管,全程造影确认在真腔内,9F动脉鞘扩张,经超硬导丝放入携带血管覆膜支架的输送器,控制性降压释放,覆盖第一破裂口,造影检查破口封堵情况;有内漏覆膜支架贴壁不佳可采用球囊扩张,效果满意后撤出输送系统,血管缝合器缝合穿刺血管。6例未覆盖左锁骨下动脉,1例覆盖左锁骨下动脉,2例覆盖左锁骨下动脉并行烟囱技术,1例出现Ⅰ型内漏,球囊扩张后内漏消失。锁骨下动脉支架Boston Scientific8～37mm球扩支架,材料上海微创胸主动脉覆膜支架直径30～38mm、长度140～160mm。

3 结果

9例均治疗成功,成功率100%。平均手术时间1.5h。随访:术后CTA随访1～6个月无内漏、支架无移位。

4 讨论

主动脉夹层(aortic dissection)据内膜撕裂部位分为:Stanford A型:内膜撕裂位于升主动脉、主动脉弓或近段降主动脉,Stanford B型:内膜撕裂位于升主动脉峡部、降主动脉,不累及升主动脉。病因多为高血压,此组中除3例车祸,可能为减速伤,余多考虑长期高血压控制不佳所致。

4.1 临床表现

(1)胸背部突发撕裂样疼痛;(2)难以控制的高血压;(3)心血管症状:在主动脉瓣区可出现突发性舒张期吹风样杂音,脉搏改变;(4)神经症状:可造成脑或脊髓缺血,偏瘫、截瘫、神志改变、反射异常、视力障碍;(5)压迫症状:夹层假腔压迫腹腔动脉、肠系膜上动脉时引起难以解释的消化道症状。

4.2 辅助检查

升主动脉造影对夹层分离的诊断较准确,CTA血管成像可确诊。

4.3 诊断与鉴别诊断

突发胸背部剧烈疼痛、高血压、突发主动脉瓣关闭不全、两侧脉搏不等或难以解释的消化道症状应考虑本病。车祸后胸痛应警惕本病。需与急性心肌梗死、急性动脉栓塞相鉴别。

4.4 治疗

内科治疗主要是缓解疼痛、降压治疗,B型主动脉夹层治疗基于缺血、破裂或主动脉快速增长的影像学证据。胸主动脉夹层主要有外科开放手术和腔内修复2种方法;Stanford A型需要外科开放手术或杂交手术,外科开放手术死亡率并发症极高,Stanford B型夹层覆膜支架覆盖破口逐渐代替外科开放手术。多数医院具有多排螺旋CT提高了主动脉夹层的检出率,心内科介入医师是介入最成熟的一个群体,导管操作非常娴熟,主动脉夹层腔内修复术技术不十分复杂,心内科介入医师主动脉夹层腔内治疗技术是可行的,主动脉夹层以胸痛待查收住心内科,部分医院心内科介入医师开展此项工作。心内科介入医师开展此项工作目前尚存争议,我国东西部经济、医疗发展不均衡,尤其在西南基层医院,学科建设不完全,心内科介入医师开展此项工作对挽救此类患者的生命是一个良好的补充。应严格掌握好手术适应证,心内科介入医师术前应强化CTA片的阅读,对手术的成功起着至关重要的作用,根据图像选择动脉入路,真腔的进入是治疗成功的关键,用血管缝合器较血管切开费用较高,是心内科介入医师开展此项技术的缺点,不久国产血管缝合器的出现和主动脉夹层输送系统直径的改进,股动脉直径不够0.8mm、过度迂曲不适合行介入的患者将成为可能,不切开血管置管的介入治疗将成为大多数Stanford B型主动脉夹层腔内修复的一种趋势,心内科介入医师开展主动脉夹层腔内修复术是可行的,应严格掌握手术适应证。

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