直肠癌术后合并肺栓塞死亡的原因及护理

2012-01-24马学敏

中外医疗 2012年15期

马学敏

沈阳市肛肠医院，辽宁沈阳 110002

肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。死亡率仅次于肿瘤及心肌梗死。肺栓塞70%～90%来源于深静脉血栓（DVT），而DVT病人中50%左右发生肺栓塞。在体位改变、搬动、挤压小腿等刺激下，深静脉血栓易于脱落导致肺栓塞。大的栓子栓塞在肺动脉干或大分支，患者突然出现呼吸困难、发绀、休克症状，严重者因急性呼吸衰竭死亡[1]。2011年3月9日，我科收治1例直肠癌低位前切除术患者，术后第6天，突发急性肺栓塞，经过抢救无效死亡，现报告如下。

1 临床资料

患者：女性，65岁，以诊断 “直肠癌”于 2011年3月 9日入院，入院后完善术前检查及准备工作，3月13日肠道准备，3月14日在全麻下行根治性直肠癌低位前切除术，术后给对症治疗，恢复较好。患者于3月20日9时左右下床活动后，突然出现呼吸困难，口唇发绀，皮肤湿冷，自诉胸背部疼痛。T36.5。C，P132次/min，Bp90/60mmHg,HR35/min，心电图：不完全右束支传导阻滞、ST-T改变（提示心肌缺血）,考虑急性肺栓塞，立即给予心肺复苏，升压，兴奋呼吸治疗，经过3h抢救，患者心肺功能衰竭，呼吸心跳停止，临床死亡。

2 原因

2.1 血管内膜损伤

老年脑血管病、骨折患者，住院时间长而长期卧床，反复静脉穿刺，药物刺激，使血管内膜损伤血小板易黏集，是血栓形成的最重要的原因。

2.2 高凝状态肿瘤患者

①肿瘤细胞可以通过释放自身生成的促凝因子；②抗肿瘤治疗常导致血管壁损伤，激活凝血机制；③长期卧床肿瘤压迫等因素导致患者血流减慢；④营养障碍缺氧血浆球蛋白增高、血浆纤维蛋白原增多等因素导致血液黏滞度增加深部静脉血栓形成的另一个原因。

2.3 手术

手术持续的时间与深部静脉血栓的发生呈正相关；手术使机体处于应激状态，可使血液粘稠度增高；手术患者纤维蛋白原增多，血液易发生凝固，形成血栓；麻醉药物的应用，可使肌肉松弛，导致血流速度缓慢，静脉淤血；术后使用止痛剂，使血液凝固性增强等可促使深部静脉血栓发生。

2.4 肺栓塞引起死亡的机制

肺栓塞实际上是深静脉血栓的并发症，发生迅速而凶险。肺栓塞引起死亡的机制，一般认为由于近期手术史、久病术后卧床者突然活动或用力排便、肿瘤、中心静脉置管等引起血流突然改变，造成栓子脱落，栓塞在肺动脉主干或其大分支栓塞时，肺动脉内阻力急剧增加，造成急性右心衰竭。同时肺缺血、缺氧，左心回心血量减少，冠状动脉灌流量不足导致心肌缺血[2]。

3 护理

3.1 一般护理

向有深部静脉血栓病史或存在高危因素的病人及家属介绍疾病相关知识，解除病人的思想顾虑。嘱病人卧床休息，床上活动时避免动作幅度过大，禁止按摩，防止血栓脱落，抬高患肢高于心脏平面20～30cm，以促进血液回流，防止静脉淤血，并可降低下肢静脉压，从而减轻水肿与疼痛。

3.2 饮食护理

直肠癌病人由于术前肠道准备、术后禁食、化疗、长期卧床等因素，导致肠功能紊乱，食欲不振，应给予易消化、富含纤维素、低脂饮食，多饮水，保持大便通畅，避免因排便困难引起腹内压增高，影响下肢静脉回流。

3.3 病情观察

3.3.1 观察深部静脉血栓症状护士应对存在着多种深部静脉血栓形成危险因素的患者进行全面护理评估，注意观察患者四肢有无水肿、色泽改变、毛细血管充盈时间延长等，必要时测量两侧肢体不同平面的周径；发现两侧肢体相同平面的周径相差0.5cm以上时，及时通知医师，协助检查和治疗，早期发现，及时治疗。

3.3.2 观察肺栓塞症状肺栓塞实际上是深静脉血栓的并发症，严重者可造成死亡。若病人突然出现胸痛、呼吸困难，心悸、血痰、咳嗽、出汗、血压下降等异常情况，提示肺栓塞的可能。应立即嘱病人平卧、避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，给予高浓度氧气吸入，并报告医生处理[3]。

3.4 健康宣教及出院指导

手术、长期卧床是引发深部静脉血栓的重要因素，因此对于直肠癌术后病人卧床期间应协助定时翻身，同时指导和鼓励其早期床上活动，指导患者合理饮食，保持大便通畅，避免因排便困难引起腹内压增高，影响下肢静脉回流。告诫病人绝对禁烟，以防尼古丁刺激引起静脉收缩，影响血液循环。鼓励病人加强日常适当运动，预防静脉血栓形成。