再次心脏手术大出血的危险因素探析

朱草原

河南省周口市中心医院胸心外科，河南周口 466000

外科手术是治疗心脏病的一种有效手段，对于患者的病情恢复有重要的意义，但是由于各种原因，一次手术问题没有完全解决，随着心脏外科的深入研究以及技术的进步，二次手术甚至多次手术的病人数量有逐年增加的趋势。 由此，实行再次手术的一些指征，以及合适的时机和方法成为了心脏外科探讨的热点，也成为了手术中的难点所在，所以怎样降低再次手术的风险成为了提高再次心脏手术成功率的一个重要保证。 根据临床42 例再次实施心脏外科手术病例进行探析如下。

1 一般与方法

1.1 临床资料

本组选取临床病人42 例，是同期手术的比例约为8.0%，其中男性患者19 例，女性患者23 例。 体重为10～80 kg，年龄在3～65 岁之间，此次手术离上次手术时间间隔为1年～20年，心功能患者Ⅳ级10 例，Ⅲ级21 例，Ⅱ级11 例。 有38 例患者行第2 次手术，3 例患者行第3 次手术，1 例患者行第5 次手术。 这些患者中有28 例是因为先天性心脏病术后行再次手术，7 例患者是因为瓣膜性心脏病行再次手术，7 例患者为冠状动脉旁路移植术后行再次手术。 另外有4 例患者在我院行第一次心脏次手术，其中有2 例患者室缺修补和1 例为纠正术后患者，都有不同程度的残余漏，对且行室缺残余漏直接修补术，其余的病人首次手术在其它医院完成。

1.2 方法

1.2.1 选择进胸位置 大部分进行再次心脏手术的病人，均经第1 次手术路径，拆除原缝线，在上次手术切口上进行，从前正中切口打开再进入胸部。 大部分的患者是由前正中做切口进胸，有2例患者根据其自身的情况从右侧切口实施手术，有1 例患者是实施了主动脉瓣以及二尖瓣替换术(BVR)手术后左房血栓清除术，1 例患者是矫正性大动脉转位，对于Rastelli 手术后三尖瓣关闭不全(TR)的患者行三尖瓣替换术(TVR)。

1.2.2 室缺修补术后残余漏一旦发生，是否需马上再次手术，应慎

重考虑 在经过室缺修补术后的残余漏，虽然仍有分流存在，但是因为从左向右的分流量与手术之前相比有明显的减少，所以患者室缺的症状在一定的时期内会减轻。 所以，对于此类的患者可以每隔3～6 个月做1 次心脏的彩超检查，对漏口的大小，分流量多少以及各心腔的大小进行详细的观察，对肺动脉压的变化观察后详细记录，评价患者的心功能，如果检查发现有加重的趋势，要及时的进行相应的手术治疗。

1.2.3 股动静脉插管 再次心脏手术，手术风险大，死亡率较第一次手术高，要保证严格的无菌环境，减少感染。 手术中患者全身麻醉，进行体外循环心脏完全停止跳动。 一般的皮肤消毒是在患者的右侧股动脉区进行，并铺好无菌巾备用。 对于所有的患者都用摇摆锯劈开胸骨，电凝游离出胸骨之后显露出大血管以及心脏的表面组织。有3 例患者有右心房室明显扩大的现象，在对这3 例患者进行劈胸骨前，要游离出其右侧的股动脉以及股静脉，之后在套阻断带。对于2 例右心房有严重扩大的患者，可以在其右侧股动脉进行直接插管后劈胸骨。 这2 例患者通过右侧切口完成的心脏手术，在右侧股动脉插管，另外1 例患者还要同时在股静脉插管。

1.2.4 手术中保护心肺 在进行胸骨后间隙分离时动作一定要轻柔，快速锯开胸骨，并在直视的状态下进行止血。患者开胸后，游离出其主动脉，并且仔细的从其主动脉的根部灌注心肌保护液，由于那些心脏行再次手术的患者，因为其心肺的损伤程度较大，所以在进行手术之前对其心肺的保护非常重要，手术中一般使用锐性分离，这样可以最大程度的减少对心脏的挤压以及牵拉，又可以缩短心脏的停跳时间，减少手术耗时，在手术完成后呼吸机的使用时间也可以有相应的延长，也可以根据患者的具体情况使用多巴胺。 一般来说后期心脏行再次手术很困难，这主要是因为手术的时间比较长，而且手术过程中出血较多，在开刀进胸的时候可能会导致损伤性的大出血。 有些情况下心脏手术后会有引流液过多的现象出现，这主要是因为手术后早期创面会有广泛的渗血，分析主要是由体外循环引起的手术后早期机体发生凝血机制紊乱导致的，抑肽酶有减少术后创面渗血的功能，手术时体外循环中加入抑肽酶，在手术后出现组织渗血的现象明显减少。 所有患者都顺利完成手术。

2 结果

本次研究的42 例患者中，有3 例患者在手术中发生严重出血，术后都成功的止血，有41 例患者手术成功，治愈率为98.8%。有1 例患者死亡，死亡率为1.2%。这1 例患者死亡的原因是在法四纠治手术之后，早期就发现其室间隔残余漏4mm，在手术后对患者随访的2.5年中，因为漏口没有愈合，心功能不全的情况加重，导致肺动脉高压，直接修补残余漏成功，手术后患者主要死于心功能不全。

此次的研究中有3 例患者出现严重的出现血现象。其中包括2 例患者是在BVR/MVR 后TR 再次进行TVR 的病人，检查其右心房室显著扩大，右心室的前壁受到损伤，大约为1.0～3.0 cm，其中有2 例患者是托钩引起的损伤，另外1 例患者的损伤是胸骨锯所造成的， 在进行劈胸骨时患者搜没有心脏损伤的情况出现。 这3 例患者中有2 例得到及时的修复，在进行手术时用预先游离好的右侧股动脉以及静脉进行插管，同时在受到损伤的部位放入另一根静脉引流管，进行心肺转流，后对粘连组织进行游离，修补右心室损伤部位完成手术。另外1 例患者是由医生助手用手指压住了右心室的损伤使出血状况得到了控制，主刀医生则游离粘连，成功的修补了损伤处，顺利完成手术。

3 讨论

因为行再次心脏手术的患者的心脏在前次手术时有一定程度的损伤，常会有心包周围发生严重粘连的情况，使得解剖困难，也延长了手术的时间，从而也在很大的程度上增加了手术的危险性。

再次手术的风险主要是在进行开胸的时候可能会导致心脏或者是大血管的损伤以及意外出血。 因为再次手术的风险较大，必然导致死亡率较第一次高，但是行早期的再手术，手术的难度并不是不大。 本次实施的残余漏修补术，都是通过第一次手术的路径，原缝线拆除之后，直接缝合残余漏。 因为患者在短时间对心脏行两次手术，心肺损伤很大，容易导致MOSF 出现，所以在手术中以及手术后的心肺保护尤其重要，在进行手术时除要用常规心肌保护液之外，也多用锐性分离，这样可以最大程度的减少对心脏的挤压以及牵拉，又可以缩短心脏的停跳时间，减少手术耗时，在手术完成后呼吸机的使用时间也可以有相应的延长，也可以根据患者的具体情况使用多巴胺。 一般来说后期心脏行再次手术很困难，这主要是因为手术的时间比较长，而且手术过程中出血较多，在开刀进胸的时后可能会导致损伤性的大出血。 有些情况下心脏手术后会有引流液过多的现象出现，这主要是因为手术后早期创面会有广泛的渗血，分析主要是由体外循环引起的手术后早期机体发生凝血机制紊乱导致的。在进行手术时，患者的体外循环预冲液中加入抑肽酶，可以明显减少再手术后组织的渗血。

对于进行再次心脏手术的患者：①首先需要注意的是在进行手术前认真分析其侧位X 线片、胸部正位以及心脏的超声图，也可以根据患者的具体情况，结合其心脏CT、心血管造影或者是磁共振等明确心脏大血管和胸骨后的粘连程度以及心脏的病变情况，可以有效的防止发生严重的心血管损伤。 ②在进行劈胸骨时要使用摇摆锯，手术操作者要对摇摆锯的性能详细掌握，以保证手术时可以对摇摆锯进行有效的控制，这可以在很大的程度上降低心脏以及大血管损伤的发生率。③检查时发现患者的右心房的表面心包粘连较严重时， 要注意不要游离这部分粘连，可以使用心包外途径插上、下腔静脉引流管并套阻断带的方法，这样就可以使术中出血以及术后渗血明显减少，同时要密切注意不要损伤到患者的隔神经。

在手术前要对患者的心脏畸形特点进行仔细掌握，注意调整患者的心功能以及合并症的治疗，医生在术中的精细操作，可以在很大的程度上减少或者是避免患者在再次心脏手术开胸过程出现心脏以及大血管的损伤。从而有效地提高了再次心脏手术的成功率及安全性。

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