徐州市城镇贫困人口卫生服务需求影响因素调查研究

张瑞利 蔡 婷 张 丽

南京中医药大学经贸管理学院，江苏南京 210046

随着改革开放的发展以及社会转型的成功，我国经济虽取得了长足的进展，但是贫困人口卫生服务的各种缺陷日益凸显。我国城市目前存在大量贫困人口，他们经济收入低、健康状况差，而且缺乏医疗保障，卫生服务利用不足[1]，导致因病致贫现象较为严重，再加上近年来医疗费用的上涨使得他们在卫生服务中的弱势地位更为明显。徐州市是苏北一个很具代表性的城市，通过调查和分析，对江苏省徐州市城镇贫困人口的卫生服务需求情况进行了研究，用两周患病率、慢性病患病率等重要指标反映贫困居民卫生服务的需要情况，重点分析相关影响因素，深入了解城镇贫困群众的切实就医需求，为调整卫生服务结构，制定有效缓解城镇居民就医困难问题提供理论和现实依据。

1 资料与方法

本次研究用随机抽样的方法对徐州的城镇贫困人口的医疗卫生服务需求情况进行了入户调查。2010年，徐州城镇居民人均可支配收入16 762元，根据江苏省家庭收入统计情况，徐州市家庭人均可支配收入低于7 399元的，即徐州市家庭人均可支配收入的1/2，为相对贫困，本次调查主要的人口为相对贫困人口。选取家庭人均可支配收入低于7 399元的家庭作为调查对象。本次调查自2012年3～5月共发放问卷350份，实际回收问卷328份，有效问卷272份，共计272户城镇贫困家庭，其中被调查人口为621人。对被调查家庭的家庭基础情况、家庭收入、家庭卫生支出情况、家庭成员主要人口学和社会学特征、医疗保障形式、两周患病率、慢性病患病情况、以及家庭成员的两周就诊率和住院情况进行了调查，经过数据审核，认为数据基本可靠。EpiData录入数据，并对数据进行整理分析。

2 结果

本次调查家庭人均可支配收入在7 399元以下的总计272户，其中低保户为45户，计106人。家庭平均规模3人，共调查人口621人。调查地区城镇家庭人均可支配收入为7 177.4元，人均年支出为4 382.0元，其中医疗卫生支出782.2，占人均年支出的17.9%。无业、失业人口206人，占被调查人口的33.2%。本次调查中，徐州市城镇贫困居民的两周患病率为21.4%，慢性病患病率为11.6%，根据卫生部公布的第四次国家卫生服务调查结果，2008年，调查地区居民两周患病率为18.9%，调查地区居民慢性病患病率（按病例数计算）为20.0%。而本次调查中，徐州城镇贫困居民的两周患病率大于全国的平均水平，这说明本次研究是有意义的。调研具体研究结果如下：

2.1 被调查者基本情况

本次调查中，男性为326名，占52.5%，女性为295名，占47.5%，男女比例为1.1∶1，男性多于女性。年龄构成情况：在本次调查人口中，0～15岁组65名，占10.5%，16～30岁组142名，占 22.9%，31～45岁组 158名，占 25.4%，46～60岁组160名，占25.7%，60岁以上组96名，占15.5%。婚姻状况及构成情况：15岁及以上人口总计556名，在15岁及以上人口中，未婚99名，占17.8%，已婚400名，占71.9%，离婚4名，占0.8%，丧偶53名，占9.5%。文化程度及构成情况：在本次调查的15岁及其以上人口中，小学及以下131名，占23.6%，初中150名，占27.0%，中专及中技34名，占6.1%，高中及技校97名，占17.4%，大专73名，占13.1%，本科及以上71名，占12.8%。就业情况：在被调查的215名就业人口中，机关、企事业单位管理者4名，占1.9%，专业技术人员23名占10.7%，一般办事人员35名，占16.3%，商业、服务业员工29名，占13.5%，个体工商户29名，占13.5%，非农户产业工人32名，占14.9%，从事非农劳动的农民14名，占6.5%，农业劳动者（从事农林牧渔工作）28名，占13.0%，其他21名，占9.7%。参加社会医疗保险情况：在本次调查的15岁及其以上人口中，被调查者参加城镇居民医疗保险的为207名，占36.6%。参加新型农村合作医疗的为200名，占35.4%，参加城镇职工医疗保险的为128名，占22.7%，参加公费医疗的为8名，占1.4%，参加其他社会医疗保险22名，占3.9%。在对导致经济困难的原因调查时，有30.2%的居民认为疾病与贫穷有直接或者间接关联，其仍是致贫的一大原因。因为现在的医疗保障水平还不够完善，因病致贫，因病返贫的现象还十分常见。

2.2 居民卫生服务需求情况

2.2.1 居民的两周患病情况 在本次调查中，被调查居民两周患病人数为133人，两周患病率为21.4%，明显高于全国平均的两周患病率18.9%，这可能受到性别、年龄、婚姻状况、文化程度以及就业等多种因素的影响。

2.2.2 影响两周患病率的主要因素 （1）不同性别两周患病率：调查中，男性326名，两周患病人数71名，两周患病率为21.8%；女性295名，两周患病人数为62名，两周患病率为21.0%。（2）不同年龄两周患病率：在本次调查中，老年人的两周患病率较高。两周患病率最高的为60岁以上组，患病人数为29名，两周患病率为30.2%，其次为46～60岁组，患病人数为43名，两周患病率为26.9%，接着就是31～45岁组，患病人数为30名，两周患病率为19.0%，最后两个为0～15岁组和16～30岁组，患病人数分别为11名、20名，两周患病率分别为17.0%和14.1%。（3）不同婚姻状况的两周患病率：两周患病率最高的为离婚这个分组的，患病人数2名，两周患病率为50.0%，已婚的患病人数为85名，两周患病率为21.3%，丧偶的患病人数为19名，两周患病率为35.9%，而未婚的患病人数为16名，两周患病率最低为16.2%。一般认为，丧偶和离婚会带来不良的心理刺激，对人的激素水平和新陈代谢造成不良的影响，从而危害到人们的健康。本次调查结果也符合这种认知。（4）不同文化程度的两周患病率：在本次调查中，不同文化程度的患病率有一定差异，中专/中技的患病率最高，患病人数为17名，两周患病率为50.0%；其次是初中、小学及以下，患病人数分别为40名、35名，两周患病率均为26.7%；本科及以上患病人数为17名，两周患病率为23.9%，大专患病人数为10名，两周患病率为13.7%，最低的为高中/技校，患病人数3名，两周患病率为3.1%。在本次调查中，中专/技校以及本科及以上的患病率比较高。

2.2.3 居民的慢性病患病情况 调查地区的慢性病患病人数为72名，患病率为11.6%，徐州城镇贫困人口的慢性病患病率明显低于全国平均水平，因为徐州隶属于江苏省，虽然相比苏南，经济不够发达，但是就全国水平而言，经济还是可以的，所以其城镇贫困人口的慢性病患病率低于全国水平还是有意义的。

3 讨论

通过对以上数据分析可以看出，影响城镇贫困居民医疗卫生服务需求的因素是多方面的，主要影响因素分析如下：

3.1 贫困人群自身相关因素分析

3.1.1 人口学特征 因为性别、年龄、婚姻状况等因素的不同，贫困人口对医疗卫生服务的需求情况也不同。在本次对徐州市的调查中，60岁以上老年人的慢性病发病率高达41.7%，远高于11.6%这个平均水平，所以徐州市城镇贫困居民对医疗卫生服务的需求也会向慢性病方面倾斜。慢性病会有劣势叠加效应，不仅会影响到居民的生活质量，还会增加患者及其家人的心理负担。慢性病的保健重于治疗，但是贫困人口因为经济状况的原因，没有钱也没有时间去住院治疗，更没有时间去休养。这样，他们的健康状况每况愈下，影响到居民的劳动能力，贫困状况更加严重。贫困人口的婚姻状况会影响其心理状况，进而影响其健康水平，在本次调查中，丧偶和离婚的两周患病率和慢性病患病率都明显高于一般水平，尤其是丧偶的两周患病率和慢性病患病率都高达30%以上。

3.1.2 弱势地位 社会结构障碍，贫困人口容易受到歧视，尤其是在城镇，经济平均发展水平高于农村，对贫困人口的歧视现象会更加严重，使贫困人口边缘化[2]，这在一定程度上会影响到贫困人口的医疗卫生服务需求。贫困人口缺少核心凝聚力，自身的权利意识不强。贫困人口的主观认识难免会受到成长环境、受教育水平、职业等因素的影响，他们对自己健康状况的认识也就各不相同，对医疗卫生的了解情况也不一样。徐州市城镇贫困人口就业率低，本次调查中，无业、失业人口206人，占被调查人口的33.2%，生活来源不稳定，势必对其健康状况产生影响，进而影响其对医疗卫生服务的需求。有56%的城镇贫困人口的文化水平是初中及以下，也在一定程度上影响了其卫生服务需求。

3.2 卫生服务相关因素分析

3.2.1 卫生服务供给 在提供医疗卫生服务时，有时没有因地制宜，因时制宜，不能根据地区的具体情况提供具体的医疗卫生服务，满足不了贫困人群的实际医疗需要。就如本调查的城镇贫困人口，他们身处城镇，对医疗卫生服务的需要及可及程度不同于农村，他们的交通比较便利，卫生服务可及性比较好；同时，由于他们是贫困人口，对医疗卫生服务的需求及可及程度又不同于一般城镇居民，他们的经济状况比较差，这会影响其卫生服务需求。并且，在本次调查中发现贫困人口基层服务利用率低，社区卫生服务是满足贫困人口医疗卫生服务需求的一个重要渠道，不善加利用，会造成资源浪费。

3.2.2 卫生服务费用 近几年来，医疗卫生服务价格问题已经成为社会的热点问题，对于贫困人群卫生服务费用直接影响着其卫生服务需求。贫困居民的两周患病率高于一般水平，对医疗卫生服务的需求程度也就越高，而且，慢性病也需要长期的治疗，但是政府管理医药价格方法不完善，企业和医疗机构价格行为不规范，市场价格秩序混乱，药品价格不合理，医疗服务价格结构性矛盾尖锐等都会影响贫困人口的医疗卫生服务需求。随着国家基本药物制度的实施，基层医疗机构的卫生服务费用有所下降，但是在一些医院，却进行暗箱操作，存在药品二次议价现象，这样，就会使一些价廉质优的传统药品因为利润低，难以承受回扣带来的高成本，只好减产和停产，从而损害了城镇居民的切身利益。尤其是低价药品一般是贫困居民的首选药品，他们的这种做法无疑会使贫困居民的生活雪上加霜。

3.3 管理相关因素分析

3.3.1 医疗保障制度 一个地区经济的发展状况会影响到医疗救助费用、医疗保险费用的筹资，通常一个地区经济发展状况越好，筹资就越容易，医疗服务补偿机制就会越完善[3]。作为苏北地区的典型城市，徐州的医疗保障水平低于苏南的相关地区水平，目前除医疗救助政策外，徐州还没有专门针对徐州城镇贫困人口的特殊情况的政策条例出台，从而限制了其整体发展。根据地区特征探讨适宜的有效救助模式等是反贫困行动体系中的重要环节[4]，另外，对于政策实施方面，由于管理水平不高，工作人员素质不高，在对于救助资格的享受、救助资金的管理、救助资料的搜集等方面都有诸多问题，城镇贫困居民享受医疗救助的整体满意度不高。从医疗救助的申请审批程序来看，医疗救助金的申请、审批流程比较复杂，给广大城镇贫困人口带来不便。现在的社会医疗保障存在着个人承担费用比例过高，制度不健全、不完善，没有相关的法律保障等问题[5]。没有专门针对贫困人口的医疗保障的整体规划，影响了医疗保障体系的构建。

3.3.2 监管力度 我国医疗救助制度在救助调查、申请、救助实施等方面，政府或社会监督等方面缺乏一套规范的程序，透明度不高，严重影响医疗救助实施的效果[6]。贫困人口医疗卫生服务涉及多个部门，不仅有各卫生机构，还有民政部门、劳动与社会保障部门等。部门间出现交叉，就容易推诿扯皮或出现越权行为。这时候监管力度不够，贫困人口的利益就得不到应有的保障。救助资金的管理更成为监督管理的重要环节。

4 政策建议

4.1 提高贫困人群健康素质

4.1.1 开展健康知识宣传教育 宣传工作在推进医疗卫生服务事业发展的进程中显现着越来越重要的作用。一个人的意识会影响其行为，意识向积极的方向转变，行为才会变得正确。加强宣传，有利于形成良好的医疗卫生服务氛围，加大城市医疗救助宣传力度，提高贫困人口有关医疗救助相关问题知晓率[7]。徐州民政局可以开展知识宣讲、发放知识手册、知识竞赛等方式调动贫困居民主动了解医疗救助的相关政策法规，促进其参与的主动性，采取网络、电视、广播、报纸等多种平台对徐州贫困人群进行宣传教育，将客观健康变为主观健康，变“卫生保健是国家的事”的旧观念为“自己花钱买健康”的新思维[8]。从根本上降低贫困人群的患病率。

4.1.2 注重疾病的预防 可定期组织体检，早发现，早治疗，逐步建立贫困居民电子健康档案。对于贫困居民的体检，可由徐州市民政局牵头、定点医疗机构统一组织，政府“买单”，减少大病滋生的根源。这样，既提高了贫困人口的健康水平，又减少了政府在这方面的经济支出，达到双赢。

4.2 提升卫生服务水平

4.2.1 提升基层卫生服务提供质量 在提供卫生服务需求时，要具体情况具体对待，要重视社区卫生服务，社区卫生服务利用率低，这是一种资源浪费。从调查中可以看出，在调查的前一年内，只有34.0%的贫困人群利用了社区卫生服务，其中对社区卫生服务质量的不满意成为主要原因。需要在扩大社区卫生服务机构影响力的同时，将其重心适当向贫困人口转移。2010年起，徐州市中心医院与睢宁县医院、徐州医学院附属医院与丰县医院，分别结为市县医院纵向联合体，有利于中心医院对县乡医院的技术及人才支持，互动开展双向转诊等服务，让更多优质医疗资源惠及基层群众。近年来徐州也建立起了“爱心医院”，不仅可以合理分配社会医疗资源，主动调控医疗卫生事业的过度市场化倾向，而且还解决很多低收入家庭的基本医疗问题。

4.2.2 开展贫困人群慢性病防治专项工程 慢性非传染性疾病逐渐增多，而这些疾病的病程长、用药多，导致医疗费用过快增长[9]。从历年的统计数据来看，徐州市城镇贫困人群慢性病患病率水平是比较高的，尤其是老年人的慢性病患病率，这大大影响了贫困人群健康水平，针对这一问题，在慢性病的诊疗方面，徐州市相关卫生服务机构可以针对慢性病流行特点和防治形势，不断加大工作力度，突出重点，积极落实各项措施，使得慢性病防治工作保持了良好的发展态势。可以开展贫困人群慢性病防治专项工程，逐步形成以政府为主导、专业机构提供技术支撑、社区卫生服务机构具体实施、预防为主、中西医诊疗手段相结合的服务提供体系。

4.3 完善相关管理制度

4.3.1 提高医疗保障水平 向社会弱势群体提供免费的医疗保障服务，不但保证了这些人群的福利，对于推行社会平等和消除社会歧视具有同样重要意义[10]。对于部分难以维持基本生活支出的贫困家庭，除向他们提供贫困医疗补助外，政府还可以采取直接支付基本医疗费用或免费为贫困人群购买医疗保险等方式有针对性地对他们实施医疗救助，因为他们中大部分人往往是连挂号费用都负担不起[11]。完善医疗救助制度，不断提高救助水平，扩大救助对象，根据贫困群众的实际需求，设定合理的救助标准，另外，进一步完善城乡救助一体化体系，促进医疗救助和医疗保险的有效衔接，保障贫困群众的就医需求。

4.3.2 加强监管 对医疗救助基金的监督管理，包括对运用情况，资金去向的监管。各部门要明确分工，各司其职，加强合作，成立专门的医疗救助基金管理委员会，对基金进行定期的监督检查。资金的流向要透明，监管委员会有义务将具体情况告知大众。要对贫困人口做定期抽查，切实了解他们受到救助的情况，并对具体情况进行评估，及时反馈监管情况，进行适当的改善。有学者提出建立医疗救助服务定点机构，严格准入机制，确保弱势人群能享受到方便、优质、价廉的服务，同时加强对服务供方的约束与监督，成立医疗救助民主监督委员会，由社会各界人士组成，确保医疗救助资金有效利用[12]。另外，应该进一步推进救助信息公开化进程，从而有利于更加充分的发挥各级监督。

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