双功能彩超与经颅多普勒超声对颈内动脉狭窄或闭塞的临床价值

刘景萍 李慧芳 胡 健 郑薇薇 梁永平

河北省唐山市人民医院超声科，河北 唐山 063100

缺血性脑血管病传统上均认为系由颅内血管梗死所引起。但根据台大医院研究发现，有二至三成之缺血性脑卒中实为颅外内颈动脉狭窄引起之局部血栓，进而造成脑栓塞所致。此种内颈动脉狭窄大多是因血管硬化所产生，随着国人饮食生活习惯西化及平均人口高龄化之结果，此类患者人数有日渐增加的趋势。随着心脏血管内科近二十年来在技术及器材上的进步，颅内、外动脉粥样硬化病变的检测方法也得到了广泛的发展，CDFI和TCD两种技术的结合，可以早期、准确地筛查出颅内外动脉粥样硬化的形态学和血流动力学的变化[1]。本文笔者根据2008年5月～2011年10月收治的300例缺血性脑血管病患者行CDFI和TCD常规检测，现将材料分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年5月～2011年10月收治的因缺血性脑血管病在我院门诊及住院治疗的300例缺血性脑血管病患者，临床症状超过24 h，经CDFI和TCD常规检测，并经脑血管造影（DSA）证实，42例单侧或双侧ICA狭窄或闭塞。其中，男32 例，女 10 例；年龄 33～73 岁，平均（58.8±9.7）岁；缺血性卒中14例（33.33%），短暂脑缺血发作（TIA）20例（47.62%），头晕头痛5例（11.90%），视觉黑朦 3例（7.14%）。

1.2 仪器与方法

CDFI利用Philips公司生产IE33彩色超声诊断仪，频率3～9 MHz。TCD采用美国Medasonic公司脑血流仪，1.6 MHz脉冲波多普勒探头，按照标准方法经颞窗探查双侧大脑半球血流参数，患者采用平卧位，头偏向检查对侧，暴露颈部，常规检测并除外双侧颈总、颈外、锁骨下及椎动脉血管病变。数字减影DSA采用Philips公司生产，型号Integris ALLvura 12 MonopLvane血管造影机行脑血管造影。两种方法操作均由有5年以上工作经验的影像医师对患者进行检查。

1.3 检测记录

详细检测记录ICA近段（分叉水平上方1.0～1.5 cm）、ICA狭窄段、狭窄近、远段的收缩期峰值流速（PSVst、PSVdis、PSVpro）、狭窄段的平均流速（MFVst），与狭窄远段的流速比值（PSVst/PSVdis、PSVst/PSVpro）。

1.4 评价标准[2-3]

1.4.1 ICA狭窄≥70%的评定 狭窄段PSV＞170 cm/s，舒张末期流速EDV＜40 cm/s，颈内动脉收缩期峰值流速/颈总动脉收缩期峰值流速（PSVICA/PSVCCA）＞4∶1。

1.4.2 ICA闭塞的判断 二维超声显示病变血管腔内充填均质或不均质回声斑块，彩超检测ICA分叉水平上方1.0～1.5 cm范围无血流信号，颈总动脉（CCA）末段多普勒频谱呈低流速双向不连续特征。

1.4.3 数字减影DSA评价标准 动脉狭窄程度分轻、中、重度狭窄和闭塞。轻度狭窄为管腔面积狭窄百分比小于51%，中度狭窄为51%～79%，重度狭窄为80%～99%，闭塞为100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 15.0软件包进行计量资料的方差分析，计量资料数据以均数±标准差（）表示，计数资料比较采用χ2检验及Fisher检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。将CDFI及TCD的各自初次检测结果及两者结果不符者重复检测的综合诊断结果分别与DSA对比，获得相关诊断准确率（overall accuracy）、敏感性（sensitivity）、特异性（specificity）、阳性预测（positive predictive value）、阴性预测值（negative predictive value）。

2 结果

DSA检测结果中本组84支颈内动脉27支正常（32.14%），轻度狭窄14支（16.67%），中重度狭窄 20支（23.81%），闭塞23支（27.38%）；轻度至闭塞患者中 PSVst、MFVst随着狭窄程度的加重逐渐增加，且差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究中42例患者84支颈血管CDFI与DSA完全符合81支，假阳性1支，假阴性2支，准确率为96.4%，敏感性为97.6%，特异性为96.0%。TCD与DSA完全符合82支，假阳性1支，假阴性1支，准确率为97.6%，敏感性为98.4%，特异性为95.0%。二者综合结果确定狭窄35支，闭塞23支，正常28支，与DSA符合率为98.8%（83/84）。

3 讨论

随着国人生活水平的提高，老龄化问题的日趋严重性，脑血管疾病（cerebral vascular disease）的发病率有明显升高的趋势。脑血管疾病的发生是造成人类死亡和致残的重要原因，是我国的常见病、多发病，在国内死因调查中已居首位。有资料报道，脑血管疾病中70%～80%是缺血性脑血管病（ischemic cerebral vascular disease）[3]。 然而，缺血性脑血管病的发病可以由颅内动脉或颅外颈动脉不同部位的血管病变引起[4]。DSA是一种无创、快捷、准确且经济的脑血管病早期检测方法，大量的临床检测证实了其显像能够直观、实时地显示脑底主要血管及病灶，为脑血管病的无创诊断或早期筛查提供了重要依据。但是狭窄后动脉从周围新生出来的小的侧支血管，这些血管分支少且流速慢，不易在DSA上发现，但TCD对微弱的血流敏感，因此这些不被DSA发现的血流信号却能被TCD检测到，流速较低，容易误以为这里的流速减低。

单纯的TCD检查由于看不到血管走形及结构，并有颅骨的阻挡，不能保证全部获取血流信息，这个检查方法就必然存在缺陷，并易导致错误的诊断结果。疾病状态下，颅内血管建立了复杂的侧支循环，从而产生了多样复杂的频谱；脑外伤情况下，在脑压改变及推挤移位等作用下，颅内血管产生了难以解释的变化，出现测不准或测不出血流。CDFI对接受动脉内膜切除术治疗的患者的检查包括术前确定病变的部位、范围、程度；术中检测内膜剥离部位有无缝合后血管狭窄、内膜斑块的残留，局部血栓或夹层的形成等情况，即时发现、即时处理，可以提高CEA的成功率[5]。本研究中84支颈部血管CDFI与DSA完全符合81支，符合率为96.4%。TCD与DSA符合率为97.6%。二者综合结果确定狭窄35支，闭塞23支，正常25支，与DSA诊断符合率为98.8%（83/84）。CDFI与TCD的综合诊断结果较单纯CDFI、TCD检测的结果均明显提高（均P<0.05）。二者联合应用检查颈内动脉重度狭窄时特异性为92.3%。说明CDFI、TCD联合对诊断颈内动脉重度狭窄有重要意义。

3.1 颈动脉狭窄或闭塞的TCD筛查

CAS程度及侧支循环功能状态决定了患侧半球血流动力学的变化。当CDFI检测发现一侧颈动脉狭窄（≥70%）或闭塞时，患侧半球血供相对减少，脑血流量减低，CDFI与TCD结果的综合分析可以明显提高CAS的诊断准确率，因此，缺血性脑卒中的筛查准确性是CDFI与TCD结果的综合评价，二者缺一不可。TCD对于CAS的检测主要是对Willi′s环主干侧支循环血流动力学变化及功能状态的评估。当Willi′s环发育正常时，可检测到前、后交通动脉及颈内、外动脉侧支循环开放的血流动力学特征，直接给临床提供患者颅内血流灌注状态，CAS患者接受动脉内膜切除术或介入治疗后出现过度灌注的危险[6]。

3.2 CDFI与TCD结合对动脉内膜切除术的检测与监测

TCD在动脉内膜切除术术中可进行连续动态监测比较双侧颅内动脉血流动力学变化，观察微栓子的发生和数量，用于分析术中不同阶段微栓子的发生与术后脑缺血病变发生的相关性[7]。TCD对动脉内膜切除术术后患侧颅内动脉流速变化的评估，可以及时发现过度灌注性血流动力学变化，特别是脑血管自动调节功能的监测是非常重要的。另外，动脉内膜切除术术后24 h内，通过CDFI与TCD联合检测方法，及时发现局部血栓的形成—急性颈动脉闭塞，减少动脉内膜切除术围术期的并发证。

综上所述，对于颈动脉粥样硬化性CVD的防治关键在于早期发现、早期治疗，采用CDFI和TCD结合可以准确地判断病变的程度与颅内动脉血流动力学变化的相关性，正确应用两种无创性检测技术，可以为临床筛选出颅内外动脉粥样硬化病变的患者，为患者选择有效的治疗方法，减少颈动脉性缺血性脑血管病的发病率具有重要的临床价值。

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