跨窦骨瓣开颅治疗后颅窝骑跨型硬膜外血肿37例临床分析

邓元央 黄海能 黄华东 符黄德 罗起胜 李传玉

右江民族医学院附属医院神经外科 百色 533000

急性后颅窝硬膜外血肿在外伤性颅内血肿中所占的比例较低，而后颅窝骑跨型硬膜外血肿是后颅窝硬膜外血肿的特殊类型，病情隐匿凶险，若不及时处理，则预后极差［1］。我科2006－01－2010－06采用跨窦骨瓣开颅血肿清除手术治疗后颅窝骑跨型硬膜外血肿37例，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组男28例，女9例；年龄17～69岁，平均36.5岁。受伤原因：交通事故伤20例，坠落伤9例，打击伤8例。

1.2临床表现入院时昏睡3例，嗜睡15例，清醒19例，并不同程度头痛、呕吐。GCS评分8～12分15例，13～15分22例。入院后意识障碍进行性加重9例，血压增高及脉搏减慢6例，出现病理征阳性5例。

1.3头部CT检查资料入院时均行CT检查，检查示跨窦颅骨骨折25例，合并脑挫裂伤7例，蛛网膜下腔出血5例。首次检查发现血肿29例，迟发性血肿8例。多田式公式计算硬膜外血肿10～42mL。

1.4治疗方法依据血肿特点采用枕后马蹄型切口、枕下倒钩形切口、幕上、下S型切口等［2］，行跨窦骨瓣开颅，清除血肿后，悬吊硬脑膜，还纳骨瓣，固定颅骨，分层严密关闭切口。

2 结果

37例患者均行跨窦骨瓣开颅血肿清除术，术后均恢复良好，无1例死亡。

3 讨论

3.1特点骑跨静脉窦的硬膜外血肿为外伤性颅内血肿的一种特殊类型，发生率低，早期临床表现不典型，多以亚急性临床症状为主要表现，均有不同程度头痛、呕吐。出血来源主要为颅骨板障出血、导引静脉损伤，少数来源静脉窦损伤。由于静脉出血压力低，血肿发生相对缓慢，引起急性颅内压增高及脑疝较少见，而亚急性多见。因横窦受压，静脉回流障碍，颅内高压症状的表现明显并发展迅速，可突然出现枕骨大孔疝而致命［3］，文献报道病死率为4.7%，死亡因素主要为延误诊断和治疗［4］。其原因与早期临床症状不典型，血肿发生相对缓慢有关。

3.2诊断后颅窝骑跨型硬膜外血肿特点多以亚急性表现多见，单纯血肿，除伤后即有短暂昏迷外，常以进行性头痛、呕吐为主要表现，部分可有中间清醒期，神经系统很少有其他阳性体征。应用头颅CT扫描前，本病早期缺乏典型的临床表现，定位体征出现较晚，故早期诊断困难；而且易被幕上病变的临床表现所掩盖，易误诊或漏诊，往往因未能及时手术而导致死亡。CT的临床应用有效解决了后颅窝硬膜外血肿的诊断难题，而且CT发现应作为是否手术的首要指标［5］。如首次行CT检查未发现跨静脉窦硬膜外血肿，意识障碍时间较长，则往往容易被忽略，延误诊治或漏诊。本组8例首次行CT检查未发现血肿。部分为CT漏扫头颅顶层和（或）顶枕骨伪影影响，伤后早期血肿量少，CT不易发现而漏诊。后颅窝骑跨型硬膜外血肿受伤机制为枕部直接暴力引起，以减速伤多见［6］，多伴跨窦骨折或骨折线向静脉窦延伸。因此，对有外伤史、枕部受伤早期头颅CT扫描、及时头颅CT复查是诊断骑静脉窦型硬膜外血肿的关键，特别是首次发现跨窦颅骨骨折、儿童人字缝分离，应高度警惕本病可能，并及时复查CT。本组8例6h复查头颅CT才发现血肿，5例24h内复查示血肿增大。

3.3治疗文献报道骑跨静脉窦硬膜外血肿一旦确诊应手术治疗［7］。对血肿量不大，无明显颅内血压增高症状及脑受压体征时，可在密切观察下行保守治疗。对于后颅窝骑跨型硬膜外血肿，多数学者认为以下情况需要紧急手术治疗：（1）幕下血肿量超过10mL；（2）横窦处血肿厚度超过10～15 mm；（3）脑受压移位明显，特别是后颅窝脑池消失。本组病人均达到上述情况之一。马越捷等［8］认为早期诊断、严密观察、及时手术对抢救患者生命、改善预后具有非常重要的意义。

3.4手术入路后颅窝骑跨型硬膜外血肿手术入路有多种，如窦处保留骨桥、窦两旁开窗或骨瓣开颅血肿清除手术、跨窦骨瓣开颅手术清除血肿等，基于大部分患者静脉窦已从窦沟剥离，本组全部采用跨窦骨瓣开颅手术清除血肿。该术式可充分暴露静脉窦，便于直视下止血及静脉窦损伤修复，可避免横窦由于过分填塞及受压，手术操作相对简单，能同时对颅内损伤血肿进行处理，避免术后骨缺损等。术后在窦两旁相应位置悬吊硬脑膜于骨瓣相应位置，效果良好。本组采用该术式的病人，术后恢复良好，无复发病例，无术后颅内压增高头痛病例。因此我们认为跨窦骨瓣开颅是安全有效的方法，术前应注意备好充足血源，依据CT精确对切口及骨瓣定位，悬吊硬脑膜缝线的位置与骨孔对位，过静脉窦的骨质最好用咬骨钳，以免损伤静脉窦。

综上所述，只要了解后颅窝骑跨型硬膜外血肿的病情特点，早期及时复查头颅CT，早期诊断，一旦确诊，及时采用跨窦骨瓣开颅手术清除血肿，可获得满意疗效。

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