19例浆细胞性乳腺炎诊治体会

武治国 童创 王建国 邓罕 孔令强 刘岩岩 曹鋆

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组19例浆细胞性乳腺炎患者均为非哺乳期或妊娠妇女，就诊年龄最小25岁，最大53岁，中位年龄39岁，其中18例单侧发病，1例双侧发病。17例患者首诊表现为乳腺肿块，肿块最小3.0 cm×2.5 cm，最大10.0 cm×8.0 cm，2例表现为乳房急性红肿痛，其中合并乳头凹陷7例，乳头溢液3例，1例伴同侧腋窝淋巴结肿大。

1.2 手术方式 对于乳腺肿块较大且位于乳晕下或乳晕旁者，行乳晕旁切口，显露所需切除肿块或整个乳腺区段，自乳头根部连同乳晕下导管、肿块及其周围组织的乳腺区段楔形切除。切除范围大者，用5-0可吸收线间断缝合乳腺切口两端，适当靠拢腺体，尽可能减少乳腺皮瓣皱缩，避免乳腺大小与对侧的差距；伴有乳头溢液的患者，用平头的7号针头插入溢液乳管，注入亚甲蓝0.2～0.5 ml，针头暂不取出，作乳晕旁切口，寻出病变大乳管后取出针头，切除全部大乳管及楔形切除有蓝色染色标记的乳腺组织；对于乳腺脓肿形成者，先行脓肿切开引流、抗炎处理，待炎症消退后再切除病变的乳管和乳腺组织。所有手术均行术中冰冻证实良性病变，切除标本常规病理均符合PCM病变。

2 结果

本组患者均经手术治愈出院，其中行乳晕下导管+乳腺肿块切除4例，乳腺区段切除13例，乳腺脓肿切开引流，二期切除病变导管2例。术后瘢痕较小，乳房外形满意。术后随访17例，随访3个月～2年，其中1例复发，行复发乳腺区段切除后治愈。伴有淋巴结肿大患者，术后1个月复查，体检及B超腋下未见肿大淋巴结。2例失访。

3 讨论

3.1 PCM的发病原因 现代医学对PCM的病因认识仍不够明确，目前认为PCM的发病可能与乳腺导管退行性变及异常激素刺激导致乳腺导管分泌功能异常、乳头先天畸形引起乳孔闭塞、细菌感染及自身免疫等有关。另有报道，吸烟会使乳房内积聚内脂过氧化物、烟酸等代谢产物，损伤局部乳房组织，导致厌氧菌在乳管内感染引起化脓性表现[2]。本文19例患者中，7例有乳头凹陷，这种乳头畸形可能会引起乳孔闭塞，加上激素刺激、乳腺导管功能异常等因素，造成周围纤维组织增厚，刺激周围组织引起浆细胞、淋巴细胞为主的炎性乳房肿块。因此，先天性乳头畸形是PCM发病的主要因素之一。19例患者虽无吸烟嗜好，但都有被动吸烟。目前国内吸烟人群甚广，主、被动吸烟普遍存在，香烟经燃烧释放的有害物质能使乳管内含脂性分泌物积聚，造成乳房组织损伤，增加感染风险，也可能是诱发PCM的因素之一。

3.2 PCM的病理 根据PCM病情发展演变过程，PCM病理可分为导管扩张期、肿块期、脓肿期及瘘管期[3-5]。导管扩张期属于早期病变，此期没有明显炎症反应，是乳头和乳晕后方的输乳管扩张，一般无临床症状。肿块期又称炎块期，多无急性炎症表现。本组患者共有17例以乳房肿块首诊，占全部患者89%。此期乳腺导管内大量含脂质的分泌物积聚，导管壁纤维组织增生，周围伴有炎症浸润，以致导管周围和乳腺间质发生炎症反应，继而形成肿块，是PCM的主要临床表现。脓肿期是肿块期呈急性炎症反应或继发细菌感染，局部形成脓肿，此期患者临床中常被误诊为急性乳腺炎伴脓肿形成，行脓肿切开引流，长期换药，难以痊愈，继而形成瘘管期。瘘管期也见于乳晕旁肿物自发溃破后经久不愈，从而形成瘘管。

3.3 PCM的诊断及治疗

3.3.1 PCM的诊断及鉴别诊断 PCM临床表现形式多种多样，常以乳房肿块、乳头内陷、乳头溢液、乳房急性炎症等为主要表现，患者大多为非哺乳期妇女，好发于30～40岁，急性期PCM可有红、肿、热、痛表现，白细胞计数一般正常或稍高。乳房肿块是PCM的主要临床表现，部分也以乳头溢液为首发，国外报道乳头溢液患者中1/3患者为浆液性乳腺炎[6]。临床中PCM常需与乳腺纤维瘤、乳腺增生性腺病、乳腺导管内乳头状瘤、急慢性乳腺炎、乳腺结核及乳腺癌相鉴别。因PCM表现乳房肿块、乳头溢液及乳头内陷，与乳腺癌鉴别尤其重要。对于乳房肿块的患者，常规行彩超检查区别囊、实性肿块，或乳腺钼靶摄片进行分级，可疑肿块行穿刺活检进行鉴别诊断。对伴有乳头溢液者，除以上检查外，行乳头溢液细胞学涂片以及乳管镜检查也非常重要。根据临床上PCM与乳腺癌的表现及特点，可以从以下几点进行鉴别：(1)发病年龄。PCM好发于30～40岁，乳腺癌多见于45～50岁；(2)肿块位置。PCM肿块多位于乳头乳晕附近及乳晕下方，不与胸壁固定，乳腺癌以乳腺外上象限单个肿块常见，晚期可与胸壁固定；(3)乳头溢液。PCM血性溢液少见，且为多个乳管溢液，乳腺癌乳头溢液多为血性，以单个乳管溢液为主；(4)腋窝淋巴结。部分PCM可在炎症初期出现腋窝肿大淋巴结，但随病程进展，淋巴结可缩小或消退，乳腺癌伴淋巴结肿大时，质地较硬，不会消退或缩小，后期逐渐融合成团；(5)辅助检查。B超、钼靶、核磁共振成像，尤其穿刺活检等检查可对PCM和乳腺癌进行有效鉴别[7-8]。

3.3.2 PCM的治疗 对于PCM非手术治疗，最近有文献报道，应用地塞米松及甲硝唑口服联合应用，其治疗效果也较显著[9]。但非手术治疗目前仍无法达到根治，较易复发，患者思想负担较重。本组患者中，根据不同的临床表现，结合实际情况均给予手术治疗，仅一例术后复发，考虑是因为第一次手术切除范围不够，或当时合并无临床表现的隐匿病灶，复发患者行乳腺肿块区段切除后治愈。由于PCM病变多位于乳头、乳晕附近以及乳晕区皮肤薄，富有弹性，常选择乳晕旁弧形切口，既可以切除乳晕附近肿块及游离皮瓣后切除距乳晕较远乳腺区段，便于手术操作，又因切口瘢痕隐藏在乳晕色素沉着交界处，瘢痕不易发现，达到病变切除彻底及切口美观的要求。值得注意的是，切口长度尽可能不超过乳晕1/2圈，以防乳头缺血坏死。对乳头溢液者，切除乳晕下包块时，术中经乳腺溢液导管注入亚甲蓝，以便将肿块或有亚甲蓝染色的导管分离切除。切除乳腺区段较大者，切缘对合时应避免形成乳房皮肤凹陷畸形，以利于乳房形态及外观正常，尽可能满足女性患者的审美要求。对于脓肿期PCM，临床上因对PCM缺乏足够认识，常误诊为急性乳腺炎脓肿形成切开引流，切口难愈合或假性愈合后形成瘘管，给患者带来痛苦，工作中应加以重视。本组19例病例中，2例表现为急性乳腺炎伴脓肿形成，先行切开引流，等炎症消退后，二期行病变导管切除术，从而避免切口不愈及瘘管形成。

总之，PCM属良性病变，预后较好，目前手术是治疗本病的主要手段，既有利于明确诊断，又可以取得良好的治疗效果。由于PCM临床表现的多样化，病理变化的复杂性，临床医生应加强对本病的认识，提高对本病的警惕性，避免临床中的误诊。目前PCM治疗仍停留在经验治疗上，还需要进一步明确规范[10]。

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