中医痛证理论发展史及痛证病因病机阐述

宋振海 刘德山

中医痛证理论发展史及痛证病因病机阐述

宋振海 刘德山

中医学认为身体内外产生的一种难忍受的苦楚叫痛，痛中带有一些酸感叫疼。脏腑气血精神等任何一个方面出现失衡或破坏，产生难于忍受的苦楚，即疼痛，我们把这些以“疼痛”为主要症状的疾病总称为“痛症”。临床上痛证有多种表现，如胀痛、刺痛、冷痛、灼痛、绞痛、附痛、陷痛、游走性疼痛、固定性疼痛等;痛证的病因病机也多种多样，既有气滞、寒邪、痰浊、食积、湿邪等实证，也有气虚、血虚、阴虚、阳虚等虚症。现介绍如下。

1 论发展史

纵观历代治疗疼痛实践的履迹，疼痛理论发展经历了大约六个阶段。

1.1 第一阶段以《内经》为界碑。《内经》以前的医学已反疼痛和经脉联系起来。《内经》则将疼痛进行分类，从阴、从寒、从心火、从解剖立论，采用客观的检查手段，并根据经络腧穴理论运用针灸手段治疗。总之，《内经》论述疼痛，病因以寒热为主，病机以气血为要，用于经脉，刺灸可以治疗。

1.2 第二阶段以张仲景的《伤寒杂病论》为标志。张仲景对疼痛治疗有两方面的贡献：一是将疼痛分为外感疼痛和内伤疼痛。外感疼痛为六经病痛，头痛有三阳头痛、厥阴头痛，太阴病多见腹痛，少阴丙则以身痛为最;内伤疼痛以胸痹心痛论述最为详尽。二是用完备的对内伤杂痛中的胸痹心痛，以阳微阴弦立论，用桥楼薤白白酒剂治疗。

1.3 第三阶段是金元医家关于痛证的各家学说，易水学派李东垣在《医学发明·泄可去闭》中首次提出了“通则不痛，痛则不通”的学术论点，创立了实痛的病机学说。王好古也在《此事难知·痛随利减》中提出“诸痛为实、痛随利减”，后世则将“利”训为“通”，提出治疗实证的关键在于“通利”二字。河间学派朱丹溪指出气、血、痰、郁皆与头痛证有关，提出了痰湿致痛、从痰论治痛证的学说，并论证了治疗头痛的引经之药。治头痛以川芎为主药，随经加用引经药，在太阳经用川芎，在阳明加白芷，在省阳用柴胡，在太阴加苍术，少阴加细辛。厥阴加吴茱萸等。

1.4 第四阶段明代温补学派张介宾等补虚治痛学说的确立。温补学派医学薛立斋、汪石山、张介宾等结合自己的鉴证经验，突破“痛无补法”的禁区，创立温补治痛之先河。张证病机学说，提出了对痛证治疗要辨“表里寒热虚实”等。

1.5 第五阶段是对痛证理论的梳理和完善。清代叶士在集历代治痛证理大成的同时，提出治有先后和定位之论。他辨治诸痛，一是先寒热、再气备、又虚实进行辨证。二是区分外感六因和内伤七性。外感六气必先肌肤而后脏腑，内因七情必先脏脏而后达于肌肤，在叶天士强调应明确致痛之因，确立治治痛之病，不可混治;又强调内治要佐以针灸砭石、敷贴慰洗、按摩导引等外治之法。另外，王清任以活血化瘀论治痛证，创立了著名的血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、通经逐瘀汤和身痛逐瘀汤六首止痛方剂，名扬医林。

1.6 第六阶段是近代以来对痛证理论的系统化和机理研究。对痛证理论进行了全面系统的整理，包括对“不通则痛”和“不荣则痛”的深入认识、对痛证各种治法的归纳和梳理等。借助现代医学和先进科学技术，从细胞水平和分子水平开展了痛证机理研究等。

2 痛证的病因

引起痛证的病因很多，中医将其分为三类，几乎每类的各种痛因都可导致痛证的发生。

2.1 外感六淫 六淫是指由自然界中的风、寒、暑、湿、燥、火六种气候变化要素失常转成的侵害人体的致病因素，包括：风邪、寒邪、暑邪、湿邪、燥邪、火邪。这六淫外邪，都可在一定条件下侵害人体，使机体发生病理性改变，从而产生疼痛。①风邪：风邪伤人常可引起疼痛，如外感风邪除恶风、恶寒、鼻塞、流涕等症状外，常伴有头痛、项背疼痛、骨节酸痛;由风邪夹杂寒湿侵入筋脉、关节、疼痛表现为游走性疼痛，痛无定处，多见于身体上部，苔薄白，脉浮。②寒邪：寒邪是引起疼痛最常见的原因。临床上许多痛证咎其病因，都是由寒邪所致，如临床上长常见的胃脘痛，大多是由寒邪直入中焦引起的胃肠气机组织引起的;再如少腹痛引睾丸之疝气痛，也是由寒邪引起，是寒邪客于肝经之脉引起的。寒邪致痛的特点是痛有定处，拘急不可屈伸，遇寒痛剧。③暑邪：暑邪是夏令候中的一种致病因素，有阴暑、阳暑之分，无论阴暑还是阳暑，都可有疼痛见证。夏天伤暑的患者首先引起头痛，混蒙不清的感觉。④湿邪：湿邪致痛其痛的性质多呈重痛。如湿邪侵犯筋骨关节所成的湿庳，其主证表现为肢体关节重着疼痛，每遇阴雨天加重，多发生于身体下部，苔白腻，脉濡滑。⑤燥邪：燥邪伤人也可引起疼痛，如外感燥邪，除见口鼻干燥、咳嗽、少痰或无痰等症外，还可伴有咽痛、头痛、胸痛等症状。⑥火邪：火热之邪致痛是极多见的，如外感热邪、客于上焦、出现咽喉肿痛。热邪致痛的特点是疼痛伴灼热红肿。舌质红，苔黄，脉数。

此外，一种具有强烈传染性的外邪-疫疠之邪亦是引起疼痛的重要因素，几乎所有的疫病中，疼痛都是起主要见证之一，如痄肋患者有严重的腮颊肿痛;疫疠、霍乱伴有剧热的脘腹疼痛，大头瘟，其致痛欲死。

2.2 内伤七情 属情志的致病因素，包括：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种异常情绪的变化。正常的情绪变化促进气机的正常运行脏腑的生理功能。异常的情绪变化则导致气机紊乱和脏腑功能失调，七情致痛直接作用于气机和相应内脏，使脏腑气血功能失调，引起疼痛表现。如：嬉笑不休可出现胸痛和上腹冯;大怒生气后常引起头痛、胸胁满痛;肝郁侮脾或思虑日外可有脘腹胀冯;悲伤哀泣者可出现胸闷胸痛;常受惊吓者，日外可出现腰痛酸软。常见的内伤情志病因有：①气滞：为情志等因素导致脏腑气机失调而引起的疼痛。特点是以胀痛为主，且攻窜不定，常因情志不遂加重，舌象无明显变化，脉弦。多见于胸胁脘腹部。②血瘀：多为气郁日久，血行不畅。特点是痛如针刺刀割，痛处固定不移，甚者可触及包块，舌质紫暗，脉沉涩或细涩。③虚痛：虚性疼痛多为津液匮乏，阳气亏虚，脏腑、经络失于温养所致。特点是痛势绵绵不绝，喜温喜按，舌淡脉细弱无力。

3 痛证的病机

《素问举痛论》阐述痛证的病机指出：人体任何部位所发生的疼痛，它的病理都是在经脉之中。引发疼痛的原因很多，但它的病变，都是在气血方面体现。

3.1 不通则痛 祖国医学认为，“不通”是痛证发生的主要病机，因为各种原因引起的机能失调或障碍，气血运行不通畅或阻塞而生病痛。这在《内经》中已论及，金元医家李东垣在《医学发明》中首次明确提出“不通则痛”的病理学说，并确立了其基本治疗原则：通利之法，以达到通利驱邪，“通则不痛”之目的。

疼痛产生的病因多种多样，有气滞、寒邪、热邪、食积、湿邪，也有正气亏虚，但致痛的主要病理环节是血瘀，即上述各种原因导致脏腑组织间的血脉不通，血行不畅，终致血瘀而产生疼痛。因此应用活血化瘀药通利血脉在痛证的治疗中心尤为重要。“血为气之母”、“气为血之帅”，血通则气运，血行则风自灭，因此活血化瘀不仅化瘀不仅化瘀血、通血脉，而且通气机、祛邪气。

3.2 不荣则痛 不荣即缺乏或失去营养、濡润功能，相当于缺血、缺氧或代谢低下，即是“不通”的恶果，又是引致疼痛的根本原因。两者形成恶性循环而发生痛证。《素问·脏气法时论》曰：“肾病者，虚则胸中痛”。《灵枢·阴阳二十五人》说：“血气皆少则喜转筋，踵下痛”。《灵枢·五邪篇》说：“阳气不足，阴气有余，故寒中肠鸡鸣腹痛”。从而指出了肾虚、血脉亏虚或阳虚是致痛的原因，提出了不荣则痛的道理。在痛证中属“不通则痛”的实证疼痛固然很多，但属“不荣则痛”的虚性疼痛也不少。张仲景在《伤寒论》中，关于痛证的条文共55条，其中属虚痛的17条，占30%，用于治疗痛证的方剂29个，而治疗虚痛的就有12个，占41%。

气血阴阳是人体生命活动的物质基础，柴油体虚弱及后天调养失宜，久病损及正气，引起气血阴阳不足或偏衰，常常导致脏腑经脉失去充运、营养、濡润、温煦，从而引发疼痛的产生，而只有补其偏虚，使之平衡，促其通畅，使五脏六腑气旺、血营、阴濡、阳温，疼痛而止。

总之，对痛证的病机要善于把握。既要领会“不通则痛”和“不荣则痛”，又要注意两者互为其因。临床上治疗痛证，要针对虚实的不同病机，一补一泻，相辅相成，互补不足，各有侧重，灵活运用。

250100 山东省立医院(宋振海);齐鲁医院(刘德山)

2.3 不内外因 凡不属于外因六淫和内伤七情者皆列为不内外因，一般有饮食因素，劳逸问题和外伤虫：①食致病因素：包括饥饱失常，暴饮暴食，饮食不洁，饮食偏嗜几个方面。尽管不内外因致病的机理和致病的种类都不尽相同，但它们却都可以引起疼痛症状的病理变化。如饮食过量，暴饮暴食，造成食滞中焦，则可出现胃脘疼痛;饮食失宜，过食生冷，寒伤中阳，则可出现脘腹冷痛;饮食不洁，腐败食物聚于胃肠之中可致腹痛，甚至吐泻并作。②劳倦致病因素：主要指体劳、心劳、房劳的过度。过劳则气血清微消耗，容易导致虚性疼痛的发生，如：Y心带过度是内伤性腰痛的主要原因。③外伤虫咬：创伤、跌打损伤、持重努伤和烧伤及虫兽咬伤几乎都以疼痛为主要表现，它们直接作用于人体的肌肤或筋骨，造成损伤引起疼痛。

综上所述，许多致病因素都可导致疼痛，引起不同性质、不同程度的痛征。因此，需要对其机理进行深入探讨，提高认识和掌握其发生规律。