超前镇痛对术后疼痛影响的研究

谭 雪 胡 彬

陕西省延安市延安大学附属医院麻醉科，陕西延安 716000

在临床各科手术中, 术后疼痛都受到医生和病人的重视，因为未得到控制的术后疼痛可能导致一系列有害的急慢性后果。对于超前镇痛，学术界存在着一定的争议，但是大部分还是认同其效果的，其也被用于临床上各科手术。 手术后疼痛属于炎症性疼痛，是由于外周组织的损伤导致多种炎症介质释放所引起的。而超前镇痛是在伤害性刺激作用于机体之前采取一定的措施，防止中枢或周围神经敏感化，减少初级和次级痛觉过敏、痛觉超敏和脊髓后角细胞受体的改变。

1 疼痛的机制

手术的伤害性刺激引起外周组织生成和释放多种化学和细胞因子，如组织损伤产物前列腺素、缓激肽、5-羟色胺等;免疫细胞产物白细胞介素、阿片肽等;神经营养因子;血管因子一氧化氮、胺类等。 这些化学和细胞因子激活DRG 神经元的三类受体介导伤害性刺激，而伤害性刺激使得细胞损伤导致K+的释放和缓激肽等的合成，从而直接兴奋伤害性感受器的末梢;而伤害性传入冲动从传入纤维分叉处传向另一末梢分支，在外周末梢引起P 物质等化学物质的释放，从而引起血管舒张和组织水肿和缓激肽的积累，从而造成在伤害性刺激停止后的持久疼痛和痛觉过敏的发展。 伤害性刺激还可经外周伤害性感受器传导，经外周、内脏和躯体的A 和C 神经纤维传递到脊髓背角，并在此将外周伤害性传入和下行调节系统的信息(如血清素、去甲肾上腺素和脑啡肽)整合;伤害性信息的进一步传递受脊髓复杂调节系统的影响， 一部分冲动传递到脊髓前角和前外侧角形成节段性的反射，这可能与骨骼肌张力增加、膈神经功能的抑制以及胃肠活动的减弱有关;其他的冲动则通过脊丘系和脊髓网状系统传递到更高级的神经中枢，产生脊髓上和皮层反应，最终形成疼痛的感觉。

2 术后疼痛和超前镇痛

2.1 术后疼痛的来源

围术期会发生各种由外周伤害性传入所触发或维持的病理生理反应，尽管这些反应可能对机体有益，但由外科手术诱发的反应则可能是有害的。 简单的来说，手术后疼痛来源与:①术前伤害性刺激和已经存在的疼痛；②手术中切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激；③术后伤害性刺激的传入， 包括继发炎症反应和术中神经损伤后的异位神经活动。 因此，最好的办法就是在术前即对伤害性刺激的传递加以阻滞从而达到术后镇痛或减轻疼痛的目的。

2.2 超前镇痛的概念

早在1913年就提出了超前镇痛的概念，采用全麻前辅以局部阻滞的麻醉方式，即在疼痛出现之前就进行预防，为了在手术损伤刺激前阻断疼痛传递通路， 从而减低术后病死率和病残率。 经过近些年的临床摸索， 超前镇痛已被越来越多的医生肯定，这一理念也基本成熟。 从广义上说，超前镇痛是指在脊椎发生痛觉敏化之前就给予镇痛措施，以期阻止外周损伤冲动向中枢传递，使之降低到产生中枢敏化阈值以下，而不局限于给药时间的限制，包括术前术中和术后持续抑制伤害性刺激的传入和炎症反应。 超前镇痛的实质就是减少有害刺激传入所导致的外周和中枢敏感化，以抑制神经元可塑性变化。 手术损伤后的中枢敏化和超兴奋性会扩大术后痛的程度，通过超前镇痛阻止中枢的这种变化对患者的康复既有短期疗效(如减少术后痛，加速康复)，又有长期疗效(如减少慢性痛，提高生活质量)，已经有大量的临床实验研究证明超前镇痛能降低损伤后疼痛。

2.3 超前镇痛的药物选择

目前，用于临床超前镇痛的药物包括阿片类药物、NSAIDs、局麻药、NMDA 受体拮抗剂和α2受体激动剂。

2.3.1 阿片类药物 一般通过中枢u 受体发挥镇痛效应， 也有临床证据表明阿片类药物也能作用于外周的阿片受体，从理论上说阿片类药物没有镇痛的封顶效应，但是其有较多的副作用如恶心、呕吐、镇静和呼吸抑制，从而限制它的镇痛量和效果。 阿片类药物可以通过皮下、皮内、肌肉、口服、静脉、硬膜外等途径进行超前镇痛。 曾彦茹等在经腹全子宫切除术A 组手术切皮前15 min 静注喷他佐辛30 mg，B 组关腹时静注喷他佐辛30 mg，对照组切皮前15 min 静注生理盐水1 mL，结果法相手术切皮钱15 min静注喷他佐辛超前镇痛可有效增强经腹全子宫切除术患者硬膜外PCA 的术后镇痛效应，减少PCA 镇痛药量，镇痛时间延长，不良反应较少，值得在临床中选用。

2.3.2 非甾体类抗炎药物 主要是通过抑制环氧合酶和前列腺素这两种介导外周敏化和痛敏的主要物质来发挥镇痛功效。 非甾体类抗炎药单用仅能对轻中度疼痛提供有效镇痛，而对于中重度疼痛的治疗，阿片类药物或许是更好的选择。 其可通过口服、皮下、静脉、肌肉和肠外给药途径来进行超前镇痛。 潘振宇等对乳腺癌手术术前静脉注射氟比洛芬酯50 mg、100 mg，手术快结束时静脉注射氟比洛芬酯100 mg。 观察发现术前静脉注射氟比洛芬酯100 mg 术后获得最好的镇痛效果。

2.3.3 NMDA 受体拮抗剂 主要通过降低中枢敏化和阿片类药物耐受发挥其镇痛作用，目前使用最多的是氯胺酮，可以在术前或术后静脉硬膜外鞘内给药行超前镇痛。 段开明等对原发性肝癌患者Ⅰ组麻醉诱导钱静脉注射生理盐水5 mL， Ⅱ组麻醉诱导前静脉注射氯胺酮5 ug/kg。 观察发现Ⅱ组术后疼痛减少，术后CD3、CD4 细胞百分率、CD4+/CD8+高于Ⅰ组，说明氯胺酮超前镇痛能降低肝癌术后患者疼痛评分，缓解术后T 细胞免疫。

2.3.4 局麻药 抑制神经元细胞钠离子通道， 降低去极化和复极化速率及程度，使不应期延长，从而阻断伤害性刺激传至中枢神经系统，可以在术前术中及术后通过局部或硬膜外途径进行超前镇痛。

2.3.5 α2受体激动剂 可以协同阿片类药物治疗同时可增强阿片类作用，这可能是释放了乙酰胆碱，因此可以在手术前运用进行超前镇痛。 但由于其种种局限性，现临床已经少用。

2.4 超前镇痛的方法

超前镇痛的方法很多，主要有以下几种:①区域阻滞:局部浸润麻醉、椎管内注射阿片类药物、α2肾上腺素能受体激动剂等药物；②预先应用NSAIDs，通过阻碍前列腺素和抑制环氧合酶的合成，降低周围神经元的敏感化，减少外周的神经电冲动传入中枢，从而达到中枢镇痛作用；③预先应用中枢抑制药，如静脉注射阿片类药物等方法；④预先应用经静脉或椎管内注射非特异性NMDA 受体拮抗剂如氯胺酮，以阻止中枢敏感化的形成。现在临床上有不少研究证明， 阿片类药物联合非甾体类抗炎药是超前镇痛的好搭档。 因为阿片类药物主要是与阿片受体结合，作用于中枢， 以抑制中枢痛觉。 而非甾体类抗炎药主要是作用于外周，在外周损伤组织区抑制多种致痛的炎症因子(如前列腺素)，减轻炎症反应;同时它也可以抑制中枢的COX，从而作用于中枢。 因此仅仅使用阿片类药物进行围术期镇痛是不全面的，必须要消除致痛的炎症因子，从而减轻患者的痛觉超敏，以减轻患者的疼痛，所以阿片类药物和非甾体类药物可以相互协同作用，同时非甾体类抗炎药可以减少阿片类药物的使用， 二者合用可以达到更好的镇痛效果并减轻阿片类药物的不良反应。

3 超前镇痛的现状和前景

随着临床上新的药物和技术的不断出现， 与超前镇痛有关的研究也不断发展。 张奎明研究发现氯诺西康用于胃癌根治术的超前镇痛，发现可以升高血清I～10 L 的水瓶，有效抑制应激反应。 曾凯辉等用氟比洛芬酯应用于微创经皮肾镜手术来超前镇痛，结果发现其能有效地减轻术后疼痛，对围术期镇痛具有确切疗效。 大量的临床研究证明有必要开发新药物以使得超前镇痛可以更好地用于临床。

但是目前对于超前镇痛还存在着一定的争议，虽然大量的临床实验研究证明超前镇痛可以减轻术后疼痛，减少术后的应激反应和增强术后的免疫能力，但是超前镇痛还是存在着一定的问题，尽管其已经被应用于临床各科手术中。

导致超前镇痛存在争议和问题的原因是多方面的，主要有：①术前疼痛阻碍超前镇痛，如果患者术前就存在疼痛，那么术前的镇痛措施将不能产生良好的抑制术后痛的效果， 因为中枢敏化早在手术之前就已经形成。 对于这种情况，任何干预都为时已晚， 术中和术后采取的镇痛措施最多也只能将疼痛降至术前的水平;②对超前镇痛定义的理解不够准确，超前镇痛不是只在手术开始前干预治疗， 还应包括伤害性刺激兴奋感受器和传入冲动的阻断；③超前镇痛给药的时间点和个体化的用药量存在着分歧，若单次给药的量和时点不当都会影响超前镇痛的效果。

因为目前对于超前镇痛的研究还存在着问题，还是需要更努力地研究最适用于超前镇痛的药物、给药途径、时间点和量的控制。 或许可以按照手术的大小和患者的自身情况，联合应用作用机制不同的几种药物， 以防止单一用药过量引起不良反应来进行超前镇痛，从而更有效地抑制痛觉敏化，减轻甚至消除术后急，慢性疼痛。

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