掌侧铝板结合背侧石膏托治疗第5掌骨颈移位骨折

2012-01-24李宏志宋秀锋李荣俊

中外医疗 2012年29期

关键词：掌侧成角掌骨

李宏志姜泳宋秀锋李荣俊杨涛

大连市骨科医院，辽宁大连 116011

该院自2010年1月—2011年2月有13例患者采用掌侧铝板结合背侧石膏托治疗部分第5掌骨颈移位骨折，经过3～15个月随诊，效果良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组患者13例，年龄16～61岁，男11例，女2例。仅有2位女性患者，年龄分别为56岁和61岁，纳入统计。该组患者平均年龄为31.5岁，男性患者平均年龄为26.6岁。患者受伤至就诊时间为3h～5d。摔伤5例，拳击伤6例，门夹伤1例，机器击伤1例，均为闭合伤。右侧11例，左侧2例。X片显示掌骨颈骨折后向背侧成角约15～60°。

1.2 材料介绍

该组采用的铝板宽1.5cm，长20cm，外包医用粘膏防滑，折弯呈楔形贴附于第5掌骨对应手掌侧，远端贴于小指近节，近端到达腕横纹近侧。背侧石膏近端在前臂中段，远端覆盖3～5手指中远节。

1.3 治疗方法

该组患者均未用麻醉。术者和助手配合，第5掌指关节伸直位持续牵引，术者拇指顶压第5掌骨背侧成角处，减少成角；逐渐将掌指关节改为屈曲90°，利用小指近节基底顶压掌骨头，复位骨折。助手维持骨折复位，术者用手提X线机确定骨折复位良好。折弯的铝板放于掌侧，背侧顶角稍突起顶于第5掌骨头，腹侧顶角贴于第5指的近指间关节，远指间关节呈伸直位，小指中远节延长线经过手舟骨结节，防止旋转。与腕关节等宽石膏托固定于背侧，掌骨骨折处背侧放压垫，腕关节呈休息位。拇食指未固定。包扎时3～5掌指关节屈曲90°，3～5指近指间关节屈曲90°。

1.4 随访处置

每周复查，检查有无包扎过紧致手指缺血情况，背侧石膏和掌侧铝板有无松脱移位，调整敷料包扎达到固定可靠。X线摄片检查骨折有否移位，5例患者X线检查示显有再移位，予调整复位固定。患者固定4周时行X线检查，骨折愈合良好的患者拆除石膏，骨痂生长欠佳患者再固定2周。拆除外固定后，逐渐自行屈伸功能练习。1个月内避免骨折处受过大应力。

1.5 效果评估

治疗期间可靠固定，通过X线检查骨痂生长情况，未拆除外固定，骨痂生长情况的观察受部分影响，骨折对位对线观察清楚。拆除石膏后，功能锻炼约2～3周，手指活动可恢复良好。腕关节无不良影响。

2 结果

随诊3～15个月，X线示骨折处对位对线良好，颈干角屈曲10°-过伸3°，骨愈合良好。腕关节、第5掌指关节、小指的指间关节屈伸活动完全恢复，骨折处局部无明显压痛和纵向扣痛，小指无旋转，小指与邻指无挤压和骑跨，满意率100%。

3 讨论

据张英泽[1]统计，掌骨骨折约占成人手部骨折的19.76%，男性多于女性，OTA统计的高发类型为77-A，即使关节外简单骨折，第5掌骨多于其他掌骨，第5掌骨远端骨折占成人手部骨折的3%左右，16～30岁患者占56.5%。该组报告仅针对新鲜骨折。该组患者其中1例为28岁男性患者，开始治疗时已经伤后18d，骨折成角手法复位困难，未列入统计。

针对第5掌骨颈骨折，以往认为成角40°以内可以接受的标准不准确，目前认识到15°成角也会对手指活动的起始产生影响，小指屈伸活动延迟。同时第2、5掌骨是手掌横弓的支撑架，要求稳固[2]。所以针对成角移位的第5掌骨颈骨折应该治疗矫正，手法复位外固定仍是目前首选方法。有经皮一枚克氏针固定顺行逆行固定、或多枚克氏针顺行髓内固定、切复钢板内固定没有表现出优势。特别是掌骨颈骨折靠近掌指关节，没有充分的空间允许放置钢板，强行放置即造成对关节囊和侧副韧带的干扰，造成关节僵直屈伸受限[3-5]。

目前有人总结伸直位固定，利用侧副韧带和关节囊的紧张牵拉，维持骨折的复位，也可达到良好的效果，包括掌指关节过伸位固定；或橡皮条牵引指尖，伸直位固定[6-7]。但屈曲位固定已经被证明成功率高，方法可靠。大多数的报道还是总结掌指关节屈曲90°，利用近节指骨基底推顶掌骨头，维持复位和固定。而近指间关节，可以保持于伸直位、屈曲15°、45°、90°，感觉屈曲90°时没有皮肤肌腱肌肉的牵拉，对骨折处的应力较小，患者也更舒适，更利于配合4周的固定[8-13]。通过我们的体会，没有出现关节僵直的情况。而固定方法也有几种，有掌心握绷带并外包绷带固定、掌侧铝板固定、夹板固定、石膏结合钢丝指夹板固定、掌背石膏夹板固定等[8-9，11，13-14]。有报告用掌侧垫纱块或棉纸、胶布和绷带固定的方法，这样松软的固定也基本有效[15]。更有报告肩外展、屈肘、手掌外敷绷带、石膏夹固定的方法[16]。显然，固定的方法没有统一，存在松软固定、掌侧松软背侧石膏固定、掌背侧石膏固定三种情况。我们早期也尝试过手握绷带背侧石膏的方法，因为没有掌侧的顶托和可靠的对背侧石膏的回应，骨折处易成角。所以我们认为掌背侧较坚强的固定还是必要的。

外固定拆除后功能练习以主动的屈伸锻炼为主，结合少许的被动屈伸练习，注意对骨折处的保护，减少骨折处的应力。防止对骨痂的干扰，影响骨折愈合。

有一组209例手部骨折病人的总结，其中26%的患者处理存在不足[17]。手部骨骼体积小，关节多，肌腱肌肉附着点多，功能精细复杂。所以要重视其正确治疗和功能锻炼，最大程度恢复手的功能。该组方法或者相似的方法是否可以成为掌骨颈骨折的治疗常规，尚需认真讨论，以期避免手术损伤和非手术治疗的不规范，减轻患者负担和社会资源的浪费。该组方法针对新鲜骨折，掌骨颈骨折愈合较快，即使是畸形愈合，一定时间以后，手法复位困难，需要手术干预[18]。

经过多年的发展，骨外科技术趋向于微创化，目的是将医源性创伤降低到最低限度，这已经从个别技术的改良演变成骨外科技术全面的改变。BO的生物的、合理的接骨术观点越来越被人们接受，它的原则包含了远离骨折部位固定、对软组织血运的保护、非加压固定、低弹性模量材料的选用等内容[19]。目前手术指征的把握是否不严，美国、瑞士等内固定技术发达的国家，也很重视外固定的应用。在采取医疗行为时，我们应重视防止医疗费用过多、医疗资源浪费、过度创伤的问题。

综上所述，采用掌侧铝板结合背侧石膏托治疗部分第5掌骨颈移位骨折，是一种有效、经济的治疗方法，可重复性强，在各个地区的医院都可以操作，经过进一步的总结和规范，我们建议将这种方法完善后，作为治疗部分第5掌骨颈新鲜移位骨折的常规诊疗路径。

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