《圣济总录》脾胃藏象辨证论治思想的临床意义浅析*

郝 军，郝纪蓉

(1.甘肃中医学院基础课部，甘肃 兰州730000;2 上海海洋大学水产与生命学院，上海201306)

脾胃藏象辨证论治思想源于《黄帝内经》，如《素问·玉机真脏论》曰:“脾脉者，土也，孤藏以灌四傍。”《素问·五藏别论》曰:“胃为水谷之海，六腑之大源。”指出生理上脾胃是气血生化之源，内而脏腑、外而四肢百骸无不依其营养。病理上若脾胃功能失常，会引起脾胃及其它脏腑、经络、皮肤、肌肉等各方面的多种病证。后经东汉张仲景等历代医家不断补充和发挥，确定了其基本理论。至北宋《圣济总录》将脾胃藏象辨证论治理论与临床实践结合，根据脾胃的生理功能，病理变化，与其它脏腑的关系，季节病因特性，及足太阴脾经和足阳明胃经的循行络属等，对多种病证从脾胃进行辨证论治，对脾胃藏象辨证论治的发展作出了贡献。本文对《圣济总录》在脾胃藏象辨证论治思想指导下，从脾胃治疗胸痹、中风、消渴和积聚等病证的临床意义分别进行分析探讨。

1 胸 痹

《圣济总录》曰:“论曰脾者中州，为孤藏以灌四旁。脾气盛则四脏皆得所养，今脾虚受病，气上乘心，故其为痛特甚。古方谓如针锥所刺而急迫者，是为脾心痛之候。”指出生理上脾化生气血，对其它脏腑起营养作用。其中脾生营气与肺呼吸进新鲜空气结合形成宗气，灌血脉，使心有所养。病理上脾气虚，宗气不足，推动无力，血行不畅，瘀血闭阻心脉，故心痛如针锥所刺而急迫。提出从脾胃用健脾益气、活血化瘀法治疗，代表方白蔹膏。从临床来看，恣食肥甘厚味或经常饱餐过度，日久损伤脾胃，运化失司，酿湿生痰，上犯心胸，清阳不展，气机不畅，心脉痹阻，遂成本病。胸痹心气不足证，表现为心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则益甚，心中动悸，倦怠乏力，神疲懒言，面色白，或易出汗，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉细缓或结代。

治法:补养心气，活血化瘀。代表方:保元汤。方中以人参、黄芪大补元气，扶助心气;甘草炙用，甘温益气，通经利脉，行血气;肉桂辛热补阳，温通血脉;或以桂枝易肉桂，有通阳、行瘀之功;生姜温中。补心气药常用人参、党参、黄芪、大枣、太子参等健脾益气，可加丹参或当归，活血化瘀。

2 中 风

《圣济总录》曰:“中风身体不遂者，以机关纵缓，筋脉不收，故四肢皆不用也。此由腠理开疏，风邪伤脾胃之经，脾胃既虚，不能传化气泽，故四肢无所禀养。此《内经》所谓脾病四肢不用也。”指出中风病因是风邪袭脾胃之经。病机是脾气虚，卫气不足，腠理开泄，失其卫外，风邪趁虚侵入，循经伤及脾胃，致其运化水谷精微功能失常，四肢失其所养，导致四肢不用，活动受限。这是对《内经》“脾病四肢不用”理论的具体补充。提出从脾胃用补益阳气、祛风通络法治之，代表方附子汤，方中附子辛热，其性走而不守，能通行十二经。

《圣济总录》曰:“中风舌强不语者，盖脾脉络胃、挟咽、连舌本，心气所通。今风邪客搏，则气脉闭塞不利，所以舌强不能舒卷，有害于言语也。”指出中风舌强不语，生理上足太阴脾经循行连舌本，病理上风邪侵袭足太阴脾经，气血运行失常，血瘀气滞于舌，导致舌强直，不能音语。提出从脾胃用祛风活血法治，代表方防风汤。

从临床来看，饮食不节，脾失健运，气血生化无源，气血精微衰少，脑脉失养，再加之情志过极、劳倦过度等诱因，使气血逆乱，脑之神明不用，而发为中风。中经络气虚血瘀证，半身不遂，口舌歪斜，口角流涎，言语謇涩或不语，偏身麻木，面白，气短乏力，心悸，自汗，便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。

治法:益气活血，扶正祛邪。代表方:补阳还五汤。本方重用黄芪补气，配当归养血，合赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙以活血化瘀通络。中风病恢复期和后遗症期多以气虚血瘀为基本病机。补益阳气，祛风通络亦常用于恢复期和后遗症期的治疗，气虚明显者，加党参、太子参以益气通络。

3 消 渴

《圣济总录》曰:“脾主口，心主舌，消渴口舌干燥者，邪热积于心脾，津液枯耗，不能上凑故也。其证饮食无味，善渴而口苦，治法当涤去心脾积热，使藏真濡于脾则愈。”指出消渴生理上脾主口，心主舌。病理上心脾有热，热灼津伤。津伤则不能上荣于口舌，故口舌干燥，口渴。热邪困脾，脾失健运，则饮食无味。热邪伤心故口苦。提出从脾胃用健脾清心，清热生津法治之，代表方茯苓汤。

长期过食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥，损伤脾胃，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，发为消渴。消渴脾胃热盛证，表现为多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。

治法:益气扶正，清胃泻火，养阴增液。代表方:白虎加人参汤。方中以生石膏、知母清肺胃、除烦热，人参益气扶正，甘草、梗米益胃护津，共奏益气养胃、清热生津之效。对于病程较久，以及过用寒凉而致脾胃气虚，口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，舌淡，苔白而干，脉弱者，治宜健脾益气、生津止渴，可用七味白术散。方中用四君子汤健脾益气，木香、藿香醒脾行气散津，葛根升清生津止渴。

4 积 聚

《圣济总录》曰:“论曰结瘕者、积聚之类也。结伏聚积，久不散，谓之结。浮流腹内，按抑有形，谓之瘕。结之证，形体瘦瘁，食不作肌肤，遇阴寒冷湿之气则发，而胁块硬，隐隐然痛者是也。瘕之证，腹中气痛，动转横连胁下，有如癖气，遇脾胃有冷，阳气不足而发动者是也。”指出结瘕是属积聚的病证。病因为外感寒湿。病机为脾胃气虚，气虚则推动血液运行无力。再感受寒湿之邪，寒凝湿滞导致血瘀而成本证。脾胃气虚，气血生化不足，故形体瘦瘁，食不作肌肤。血瘀故胁块硬，隐隐然痛。提出从脾胃用温中散寒，活血化瘀法治之，代表方木香煎丸。

瘕:病因为外感寒邪或饮食生冷。病机为脾胃阳虚生内寒。再感受寒冷之邪，外寒引动内寒，寒凝则气滞而成本证。气滞故腹中气痛，动转横连胁下。提出从脾胃用温中散寒，行气止痛法治之。代表方羌活丸。

从临床来看，饮食不节，损伤脾胃，使脾失健运，以致湿浊内停，甚至凝结成痰。痰浊阻滞之后，又会进一步影响气血的正常运行，形成气机郁滞，血脉瘀阻，气、血、痰互相搏结，而引发积聚。积证气结血瘀证，表现为腹部积块渐大，按之较硬，痛处不移，饮食减少，体倦乏力，面黯消瘦，时有寒热，女子或见经闭不行，舌质青紫，或有瘀点瘀斑，脉弦滑或细涩。

治法:祛瘀软坚，补益脾胃。代表方:膈下逐瘀汤、六君子汤。方中以当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、五灵脂、延胡索活血化瘀、通络止痛，香附、乌药、枳壳行气止痛，甘草益气缓中。在使用膈下逐瘀汤治疗的同时，间服具有补益脾胃、扶助正气的六君子汤，以攻补兼施。

综上所述，《圣济总录》在《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》的基础上，在藏象学说指导下，从脾胃角度对胸痹、中风、消渴和积聚等多种病证进行辨证论治，对后世医家产生了很大的影响，如金元时期李杲创立了“脾胃学说”，在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中指出:“脾胃之气既伤而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”认为脾胃为滋养元气之源泉，内伤脾胃、百病由生;明代医家李中梓提出“脾为后天之本”，强调了脾胃在治疗疾病中的重要性。对目前临床多种病证从脾胃治疗，具有重要的指导和启迪作用。