抗菌药物应用管理存在问题及对策

张宏

抗菌药物使用混乱导致细菌耐药性强势崛起，而抗菌药物研发速度滞后，耐药菌感染面临无有效药物可用，给人类健康和生命带来严重威胁，细菌耐药成为一个全球性公共卫生问题。对此，我国政府和各级卫生机构管理措施逐年升级，但抗菌药物滥用与细菌耐药性泛滥防不胜防，日趋恶化。本文分析抗菌药物使用混乱及其管理失能的原因，探讨抗菌药物应用管理途径和方法，有效防治细菌耐药性。

1 抗菌药物使用与管理存在问题

1.1 抗菌药物使用混乱原因

1.1.1 药学知识匮乏与认识问题 长期以来，只见抗菌药物的治疗作用，忽视其负效应；对抗菌药物使用混乱、细菌耐药及其严重程度、用药与耐药的关系和耐药菌感染的严重后果缺乏全面了解或存在片面认识。主要表现：一是医务人员知识更新滞后，不能满足合理使用抗菌药物的要求。相当一部分临床医师对于药理学和病原菌耐药性的认识仍然停留在特定抗菌药物对病原菌的特定抑菌机制以及特定病原菌对特定抗菌药物的耐药机制上［1］。客观上，临床超负荷运转，医师少有机会或时间用于更新药学知识；生产方面的混乱，一药多名、多剂型、说明书简单、缺少药动/药效学参数等［2］。医师对药物缺乏全面认识，以致发生用药方法、剂量失当、重复使用或配伍不当；同时，也诱使医生放宽抗菌药物使用条件或适应证而盲目用药，或加大剂量、滥用广谱药、联合用药以谋取疗效。二是我国广大民众对卫生防病、用药常识普遍了解较少，对抗菌药物存在认识误区，把抗菌药作为消炎药、退热剂；追求新、特、贵药；点药用或自购自疗现象普遍。这种现状不仅增加了抗菌药物使用管理难度，而且增加了医患关系紧张隐患。疑似或轻度感染病例不用药出现加重，虽是概率因素，但难逃患者质疑。对危重病例，医生惧怕医疗纠纷，把抗菌药物当保险剂大包围使用，不求有功，但求无过；用了多一分保险，不用多一分危险，宁可错用、多用，不可不用、少用［3，4］。三是抗菌药物应用和耐药性防控未能成为各类人员的自觉行为，理智地选择、合理使用抗菌药物。普遍把个人不良用药行为置于抗菌药物应用管理和细菌耐药性防控之外，忽视个体用药对细菌耐药整体趋势的影响作用，或对不合理用药不作为，漠不关己，听之任之；随波逐流［3，5］。

1.1.2 管理模式缺陷 长期以来，医院统管所有种类的抗菌药物。这种管理模式不仅是导致抗菌药物使用混乱的根本原因，也是细菌产生异种耐药的根源。多种药物在临床同时流通使用削弱了管理约束力，使临床用药摆脱制度、法规的监管，增加医师用药的主观随意性，客观上成为抗菌药物滥用的保护伞。实践证明，多种药物长期同时流通使用未能减少病原菌种类、降低感染发生率，也未能消除细菌耐药；而成为促使细菌进化变异、基因突变产生耐药的主要诱因，且使其趋于多样化、复杂化，并恶化微生态和治疗环境，形成用药/耐药恶性循环。任何形式的多种抗菌药物同时使用，终将导致使用混乱和细菌耐药性泛滥［3-7］。

1.1.3 市场经济影响 市场经济把抗菌药物生产、销售卷入增产创收的漩涡，导致“特殊商品”普通化，对临床抗菌药物乱用推波助澜，并加大管理难度。国家财政对卫生事业扶持不足，“以药养医”迎合了医院生存和发展的需要，在一定意义上对医院和医务人员的创收意识和过度医疗行为起着鼓励作用。医院统管所有种类的抗菌药物为临床滥用提供了方便［1-3，6］。

1.1.4 非人用药物管理缺失 农林、畜牧、渔业使用的抗菌药物囊括了人类所使用的多种药物，其消耗量占总消耗量的90%以上；非人用抗菌药物筛选出的耐药菌可直接侵袭人类。在能够感染人类的病原体(1407种)中，58%来自于动物；在人类新发传染病中，约3/4为人畜共患病。非人用抗菌药物使用混乱已成为细菌耐药的一个重要方面，亟待对其生产和使用加强管理［4-6］。

1.2 管理失能主要原因

1.2.1 管理缺陷 抗菌药物管理包括院前管理、医院管理和公共教育管理三个环节，广义的概念尚包括其研发过程管理。前者指抗菌药物生产和销售管理；医院管理包括采购管理、使用策略和使用过程管理；后者主要指专业技能培训和公众用药意识培养教育［4，7］。多年来，抗菌药物产、销、用各环节自成体系；医院统管所有种类的抗菌药物，医师任意决择使用。药厂盲目生产，产品过剩导致竞争销售，进而将其内部矛盾向医院环节转移；公共教育匮乏，患者不正确的用药意识产生的矛盾也向医院转移；临床用药成了矛盾的交汇点，医院成了重灾区，问题的真正根源被掩盖起来。长期以来，对这一现状认识不足或存在偏差，强调应用过程管理，忽视整体管理及各环节之间的相互制约作用和对抗菌药物滥用根本原因的治理，管理重点错位。抗菌药物临床应用指导原则、分级使用管理、医药分家、限制使用药物品种数量等管理措施，均未能从根本上改变医院统管模式和多种药物同时流通使用。分级使用管理以药品价格作为分级参考因素、以医师职称区分使用权限，带来医师和患者不能同等使用或享用药物资源，即违背“按病施治”的基本原则，又可引起职称歧视和恶化医患关系。以医院及其等级限制抗菌药物使用品种数量，院内、院间非同步用药依旧，并未阻断异种耐药产生的根源。认识上以偏概全，行为上混淆主次，以致管理失能。

1.2.2 用药依据偏差 多年来，合理用药纠结于循证医学，强调把病原学检查和药敏试验作为指导个案选择或调整使用抗菌药物的依据，甚至把抗菌药物滥用的主因归于没有进行病原学检查和按药敏指导用药，忽视了药敏试验的局限性、病原学检测占少数及经验用药将长期存在的事实［6］。①WHO要求抗菌药物使用前病原学送检率在50%以上；我国要求三级医院使用抗菌药物治疗病原学送检率大于40%，而实际送检率仅为3.2%～14.2%，用药前送检率极低。②轻、中度感染占总感染数的80%以上，这部分病例送检的必要性有争议。③一级医院、社区医院、个体诊所和部分二级医院未开展病原学检测，而这些单位收治患者占半数以上。④检验试剂与临床用药不一致率高达30%～50%。⑤病原学检测耗时长、费用高，且存在特异性、敏感性误差和假阳性、假阴性问题。⑥以药敏结果指导个案用药，忽视了个体行为对社会整体细菌耐药及其流行的影响作用。经济全球化使得细菌耐药性防治已经不是一个体、一国家、一地域之事，而是一个世界性公共卫生问题，任何一个地区或国家防控体系的漏洞或缺失都可能造成细菌耐药性大流行，给人类健康和生命带来严重灾难［4］。因此，病原学检测与药敏试验的重要意义在于掌握和运用细菌耐药性消长规律，构建策略性“同步循环用药”管理体系，实施对抗菌药物应用的宏观管理［5］。

2 管理对策

医院统管、医师自由使用所有种类的抗菌药物是抗菌药物使用混乱的主要症结；忽视整体管理，各环节自成体系是矛盾产生和难于解决的根源。实现抗菌药物有效管理和细菌耐药性防控必须改革医院统管、医师自由使用抗菌药物的管理模式和建立药品生产、使用和细菌耐药性防控一体化的管理机制。

抗菌药物使用混乱是细菌耐药性泛滥的根源，抗菌药物要使用，细菌耐药就难以避免［1，5］。然而，我们可通过调控抗菌药物临床流通使用的种类避免细菌对所有药物产生耐药和改变细菌耐药性的流行属性；临床用药趋于单一化可使细菌耐药单一化；“循环用药”可阻断或改变耐药性的发展进程；用药同步化可节制异种耐药和在横向层面上阻断耐药性旅行传播及其接触转染；建立策略性“同步循环用药”体系可望从根本上理顺抗菌药物管理和有效防治细菌耐药。

抗菌药物属特殊商品，关系人类健康与生存，有必要区别于一般商品，纳入国家统一计划管理。在国家卫生部领导下，完善管理体制，以各省卫生厅或更大的区域为单位设立药物监管与感染防控中心；建立细菌耐药预警机制，依据细菌耐药性消长规律为编制“循环用药”序列；建立生产、配送、使用一体化管理机制，以计划生产替代市场调节、配送制替代销售，节制临床使用，保障“同步循环用药”有效实施［1-7］。在广大区域实施“同步循环用药”是一项庞大的系统工程，涉及社会各层面，需要国家政策导向、法律支持和行政干预，甚至国际间的合作。在相关机制未建立完善之前，可探索通过药品统一采购和城镇医保与新农合控制抗菌药物的流通使用种类，以实现区域性“同步循环用药”。

建立药物监管与感染防控中心，统一管理抗菌药物生产、配送和使用及细菌耐药性防控，在广大区域有效实施“同步循环用药”可能是实现抗菌药物临床应用管理和有效防治细菌耐药的必由之路。

［1］ 张宏，马守江，刘振波，张冬，时利民．抗菌性药物滥用与细菌耐药防控研究．临床合理用药杂志，2011，4(5B)：153-155.

［2］ 张宏，马守江，毛庆民．抗菌药物的使用与细菌耐药性的防控．实用医药杂志，2009，26(10)：21-23.

［3］ 张宏，马守江．抗菌药物的合理使用．实用医药杂志，2011，28(8)：715-717.

［4］ 张宏．抗菌药物管理与细菌耐药性防控研究．临床合理用药杂志，2011，4(7B)：154-155.

［5］ 张宏，马守江，刘振波．抗菌药物同步循环使用．医学信息，2011，24(6)：3249-3250.

［6］ 张宏，张冬，马守江．抗菌药物使用策略与细菌耐药性防控．临床合理用药杂志，2011，4(4B)：154-156.

［7］ 张宏，马守江，刘振波，张冬，时利民．抗菌药物合理使用管理路径研究．临床合理用药杂志，2011，4(6B)：138-139．