老年人急性胆囊炎外科治疗探讨

牛正宣

安徽省淮北市人民医院外科，安徽淮北 235000

老年人[1]急性胆囊炎是常见的急腹症之一，如果处理不当会导致严重后果，甚至会危及生命。随着人口老龄化趋势的加剧，老年急性胆囊炎发病率也明显上升。老年人急性胆囊炎具有一般胆囊炎的规律外常伴有心血管、代谢性等疾病，机体抵抗力差，症状不典型，病情发展迅速，并发症多，病死率高。如何降低老年患者胆道手术的并发症和病死率，增加老年患者手术的安全性，在临床上越来越受到重视。该文回顾2009年2月—2010年2月该院66例老年急性胆囊炎病人的资料。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组66例患者中，女性43例，男性23，最小年龄65岁，最大年龄93岁 平均年龄73.85岁，本次发病至入院时间3～72 h。合并高血压22例（其中8例合并糖尿病、6例合并冠心病），糖尿病14例（合并冠心病5例），呼吸系统疾病6例，合并其他疾病3例，本组伴发病发生率高达68%。患者均有不同程度的右上腹或中上腹疼痛史，Murphy征阳性者26例。96%患者血白细胞不同程度升高，B超检查所有患者胆囊均有不同程度的增大、壁厚、毛糙等。CT显示胆囊肿大，胆囊壁增厚、毛糙、胆囊内有分泌的胆汁沉积物，胆囊周围呈袋状水肿和低密度区域。合并胆囊结石38例，胆囊结石合并胆总管结石8例，阻黄4例(均系胆总管结石梗阻引起）。

1.2 治疗方法

患者入院后均给予相关完善检查和检验，了解各脏器功能。并给予禁食，纠正水电解质平衡，抗生素应用，并根据患者不同并发症分别采取对症处理。合并有高血压的患者，予静脉使用降压药物，使血压维持在160/90～170/95 mmHg，术后继续维持。合并有心律失常及心肌损害者，术前术中及术后均进行严密心电监护，发现异常及时处理，必要时请内科医生协同处理。合并糖尿病者，术前术中及术后均进行血糖监测，均改用胰岛素进行治疗，若急诊手术，采用胰岛素微量泵，使血糖尽量控制在8.0mmol/L以下，对于度过急性期再手术的患者，血糖要控制在5.6～11.2mmol/L后再手术。本组患者经术前术中充分准备后，均顺利实施手术治疗，其中开腹胆囊切除52例，腹腔镜胆囊切除14例。开腹胆囊切除+胆总管探查T管引流8例，术中发现4例阻黄患者均系胆总管结石梗阻引起。

2 结果

本组66例患者中，其中并发切口感染3例，切口裂开1例，中毒性休克1例，肺部感染4例，应激性溃疡1例，10例术后出现并发症的患者术前均有不同程度的高血压、糖尿病合并症，均经过综合治疗获得痊愈。

3 讨论

3.1 老年人急性胆囊炎的临床特点

老年人在生理上各种器官的功能及结构状态都呈进行性衰退，进入代偿期或失代偿期，机体免疫功能低下对炎症引起的痛觉感应和应急反应迟钝，临床表现不典型，腹痛、发热、和白细胞增多、腹部体征不如青壮年明显。

老年人起病急、病情进展快，胆囊坏疽、穿孔率高，炎症消退慢。老年人多合并其它系统疾病，如伴有全身性动脉硬化，而胆囊动脉为终末动脉，当胆囊炎症肿胀时，胆囊动脉容易栓塞，造成胆囊壁缺血、坏死[2]。

胆囊结石患病率高，合并胆总管结石多见。引起胆囊胆汁流出梗阻的常见原因是胆囊结石，约80%～95%急性胆囊炎病人，胆囊内含有结石[3]。老年人急性胆囊炎主要由胆囊结石所致，胆结石发病率随着年龄的增长而增加，70岁发病率为13%～50%，80岁以上发病率为38%～53%，而且老年人穿孔的危险性高达40%～70%[4]。本组胆囊结石（胆总管结石）发病率为（58%）。

合并疾病多，文献报告老年胆囊疾病患者的伴发病发生率可高达42%～54%[5]。其中以心脏病、高血压、呼吸系统疾病和糖尿病最多见。本组伴发病发生率高达68%，合并高血压22例（其中8例合并糖尿病、6例合并冠心病），糖尿病14例，呼吸系统疾病6例，合并其它疾病3例。上存合并疾病常使老年人胆囊炎病情危重，抢救不及时或不适当均会造成不良后果。

3.2 手术时机和手术方式的选择

老年胆道疾病手术病死率为4.425%～11.7%,而急诊手术病死率为11.9%～24%[6]。老年人急性胆囊炎病人入院后均给予禁食，纠正水电解质平衡，抗生素应用，并根据患者不同并发症分别采取对症处理后，应争取在病人情况最佳状态下行紧急手术、发病72 h以内的早期手术，和急性期过后的择期手术。对入院时有紧急情况如急性化脓性胆囊炎穿孔引起弥漫性腹膜炎或频临穿孔等，在短时间纠正急性生理紊乱后应紧急手术[7]。由于老年病人多有反复发作病史且病史长，胆囊粘连严重、胆囊三角辨别不清者较多，手术难度大，故手术方式力求简单、迅速、有效以挽救生命为第一的原则。虽然老年人急性胆囊炎病人并发症多、手术危险性大，但对手术指征明确，无明显手术禁忌症的患者，应尽可能在发病72 h内实施手术，这样既可以降低病死率又可以缩短平均住院时间。胆囊切除是治疗该病的基本术式，具体还应视患者的全身情况和胆囊胆总管的病理改变而定。对胆囊粘连严重、胆囊三角辨别不清、胆囊壁坏死、胆囊切除困难者，可行胆囊大部切除，能避免胆道损伤，有效缩短手术时间。对择期手术者，术前经过多次分析患者各种资料，了解胆囊壁厚度，胆管有无扩张、有无胆管继发结石，以及胆囊周围粘连程度，可考虑行腹腔镜胆囊切除术。本组中有14例患者行腹腔镜手术，术后无一例中转开腹及发生并发症。随着手术操作技术和麻醉技术的进步、围手术期综合治疗水平的提高，早期手术治疗相对安全，既减少了死亡率，缩短了住院时间，又避免了非手术治疗过程中病情加重被迫急诊手术的尴尬局面。因此，除全身条件极差不能耐受麻醉和手术者，老年人急性胆囊炎均应争取早期手术。

综上所述，老年人急性胆囊炎病情复杂，但及时正确的诊断，恰当的围手术期准备，对伴发病的及时处理，以及选择合理的术式，是老年人急性胆囊炎治疗成功的关键。

[1]陈孝平.八年制及七年制临床医学外科学（上册）.北京：人民卫生出版社，2005：55.

[2]农卫兵.老年急性胆囊炎54例手术治疗体会[J].广西医学，2007，29（8）：1279-1280.

[3]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学（中册）[M].6版.北京：人民卫生出版社，2000：1274.

[4]王雨，戴荣武，阎勇，等.老年患者急性结石性胆囊炎的临床特点及相关处理对策的研究（附 126 例报道）[J].华西医学，2008，23（4）：719-720.

[5]黄志强.当代胆道外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1998：314-315.

[6]何三光，夏志平，田利国.中国外科专家经验文集[M].沈阳：沈阳出版社，200：911.

[7]黄志强.黄志强胆道外科[M].济南：山东科学技术出版社，2000：322.