小骨窗开颅术治疗高血压脑出血156例分析

李小利 李小战

修武县人民医院，河南焦作 454350

高血压脑出血是中老年人的常见病和多发病。患者病情往往发展迅速，病死率及致残率非常高。 然而，传统的内科保守治疗和手术治疗效果却很不理想。 近些年来，对于高血压脑出血的外科治疗方法已经逐渐向“微创”方面发展。 高血压脑出血的外科手术治疗有利于降低患者的死亡率， 提高患者的生存率和生活质量，但对于壳核出血的手术方法到目前仍然有争议很大。 该院从2005年7月—2012年3月起采用小骨窗开颅经外侧裂清除壳核血肿患者90 例，效果均比66 例同时期采用传统大骨瓣开颅清除壳核血肿显著， 手术的病死率和神经功能预后都有非常明显的改善，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例入选标准： 发病在72 h 内的经过脑部CT 证实的自发性脑内血肿患者（排除动脉瘤或者血管畸形而引起的血肿）；幕上血肿量＞30 mL，幕下血肿量＞10 mL；Glasgow 昏迷评分＞6 分；并且可以随访病例。 将其随机分成两组：即小骨窗微创组和传统手术组。其中小骨窗组共有90 例，包括男性48 例和女性42 例；传统手术组采用传统开颅手术，共有66 例，包括男性42 例和女性24 例。 这两组病人在Glasgow 昏迷量表(GCS)评分和从发病到开始治疗的时间以及血肿量方面的差异无统计学意义。这156例患者血肿均起于基底节区的壳核，并且大部分在发病以后的3～6 h 以内进行了手术治疗。

1.2 治疗方法

小骨窗组: 手术前依据CT 影像定位，确定血肿量最大的层面，回避脑部重要的血管和功能区，进行全麻插管以后，沿着翼点做4～5 cm 的头皮直切口，用乳突牵开器撑开头皮和肌肉，在颅骨钻孔并使之扩大为直径大约3 cm 的骨窗。 以蝶骨嵴为中心呈弧形剪开硬膜，在显微镜下切开脑皮层大约1～2 cm，进行锐性分离侧裂蛛网膜，实现分离侧裂以后，经岛叶以清除血肿。 手术中可以借助脑压板来随时调整吸引的方向，以方便清除各方向的残存血肿。 如果血肿腔内仍然残留少量积血，则应当在血肿腔内放置引流管。 对于血肿破裂进入脑室的患者，仍然需要进行脑室外的引流，术后分层缝合头皮。 这种手术方法仅仅需要吸引器及双极电凝，就可以很好地暴露出血肿腔，而不会触及到血肿周围的脑组织。

传统手术组：大多采用扩大翼点入路切口进行常规开颅。 根据血肿和皮层的距离选择侧裂人路或者颞中回入路，自皮层切开1～2 cm 进入到血肿腔，以吸除血肿，手术过程当中要尽量避免活动性出血。 可以保留部分的残余血块，再置引流，去骨瓣；术后3～5 d 复查头部CT，全面了解血肿的消除情况。

1.3 统计方法

采用SPSS 12.0 统计分析软件对数据统计和分析，进行χ2检验。

1.4 疗效评定标准

手术后1 d 复查CT，观察血肿的清除程度，手术后6 个月再评价手术的效果，依据日常生活的能力(Actioity of Daly，ADL)分成5 级，ADL 1～3 级属于恢复良好，ADL 4～5 级属于不良。

2 结果

小骨窗组手术后血肿完全消除患者有26 例，清除在70%以上的48 例，清除50%～70%的患者16 例。 存活患者76 例，死亡14 例，其中在1 周内死亡的8 例，第2 周之后死亡的6 例，死亡率是15.6%。 死亡原因是再次出血和并发脑疝，最终家属放弃了再次手术治疗机会。 在存活的患者中，有16 例并发有肺部感染，但经过敏感抗生素应用以后病情得到了控制。 有8 例并发了上消化道出血，在加强抑酸和保护胃粘膜以后得到控制。 传统手术组手术以后血肿完全消除患者30 例，清除70%以上患者有28例，清除50%～70%患者有4 例。 结果：存活患者44 例；死亡22例，其中在1 周以内死亡的12 例，在第2 周以后死亡的10 例，死亡率为33.3%。 死亡原因是再次出血和肺部感染，有2 例并发了颅内感染，4 例发生褥疮。 这两组在死亡率和神经功能评分以及Glasgow 预后评分方面比较，差异有统计学意义。

3 讨论

本研究表明小骨窗“微创”手术目前是治疗高血压脑出血的理想方式。 小骨窗开颅血肿清除术实际上是在传统开颅血肿清除基础上结合了显微技术所做的科学改进， 既能够迅速彻底地清除血肿，又能减小对脑组织的伤害。 近些年来，国内很多医院开始采用种方法治疗高血压脑出血，均取得了良好的效果。 传统开颅血肿消除术能够彻底地清除血肿，属于一种彻底的手术方法，但是对脑组织的创伤比较明显，手术以后还容易导致肺部感染等并发症，并且会严重影响到功能预后，所以微创和减压以及超早期的手术是高血压脑出血较好的外科治疗方法。

有关研究表明，高血压脑出血20～30 min 以后出血自行停止即形成血肿，在6～7 h 血肿逐渐牢固，周围脑组织出现水肿，神经细胞出现肿胀，随着时间的逐渐延长，会发生不可逆转的坏死。所以理论上手术的超早期开始，能够提早解除血肿的占位效应，从而减轻脑水肿及细胞毒性脑损害。 但是，如果超早期介入，血肿仍然有可能会继续扩大，在手术中再次出血的机率增高。 以现有技术，小骨窗开颅血肿清除术在发病后的7～48 h 实施最为合理，手术中再次出血的可能性小，手术成功率大大增大。 即便是此时已经出现了脑水肿，但由于程度不高，采用手术治疗的效果也比较好。 但是，对于那些起病凶险，脑疝已经形成的患者，即便是发病时间＜6 h，仍然应当立即进行手术，及时减压，以解除脑疝，实现抢救生命的目的。 如果发病超过48 h，则已经处于脑水肿的高峰期，血肿本身已经使脑组织出现明显损害，因此，手术的效果相对来说较差。

由于显微技术的进步，小骨窗开颅手术的疗效得以明显提高。 小骨窗开颅存在很多手术方式，比如颞部直切口及翼点经侧裂入路。 颞部的直切口是于血肿最厚的地方来切开钻洞，适用范围非常广泛，比如壳核和丘脑及皮层下出血。该研究表明，小骨窗开颅经侧裂入路在血肿清除率上和传统大骨瓣开颅没有明显的区别，但是手术以后恢复较好。 小骨窗开颅术适合于轻度出血患者，对于出血量很大的浅昏迷或者中度昏迷、还没有形成脑疝的脑出血病人， 使用这种办法能获得较好的疗效。 对于脑室内出血，尤其是脑室铸型者，应尽快进行脑室钻孔外引流术。 当然，不同的手术方法适合于不同的脑出血病人，应根据每个患者的具体情况，来分析手术的利和弊。

综上所述，小骨窗开颅术相比较传统手术创伤小、手术及麻醉时间短，已经成为高血压脑出血手术的主要方式之一。 只要是手术条件比较符合，就应当早期或者超早期手术。 并同时采取切实有效的措施，防止肺部感染和消化道的出血以及水电解质紊乱等并发症，从而促进患者恢复。

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