轻度认知障碍的中西医研究进展

陆筱颖，凌雁武，李培春

轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）是正常老化过程与老年性痴呆之间的一种过渡阶段，其向阿尔茨海默病（AD）转化的风险很高，是公认的高危人群。对MCI患者进行早期识别与干预可延缓病程进展，目前MCI已成为痴呆研究的焦点。本文拟对近期有关MCI的定义、诊断标准及流程、临床分型、神经心理学评估，以及相关临床实验室检查等方面对轻度认知障碍的诊断做一综述。

1 MCI定义、分型及诊断标准

1.1 定义 MCI是介于正常健康老龄及痴呆之间的具有疾病特征的一种临床状态，其临床特点表现为轻度的记忆和智能损害，但一般的认知功能和生活能力保持完好，达不到痴呆的诊断标准。

1.2 MCI的诊断流程和分型 临床医生首先根据患者或知情者的认知功能主诉判定是否正常或者可疑痴呆。通过相关的神经心理学测试对就诊者进行精神状态评估。如果临床医生认为就诊者既非正常老化也非痴呆，存在认知功能下降而日常活动能力基本保留，可初步诊断为MCI。

目前神经心理学医师多倾向于Petersen等［1］的分型，即将其分为3类。①遗忘型MCI：是经典的定义，单纯以记忆损伤为主，以后主要进展为AD；②多个认知领域受损的MCI：可进展为AD，也可发展为血管性痴呆（vascular dementia，VD）或者症状保持长期稳定；③单个非记忆认知领域受损的 MCI：可能是多种痴呆的前期表现，如额颞叶痴呆（Pick’sdisease）或路易体痴呆（Lewy body disease），也可发展为原发性进行性失语、帕金森病、AD等。

1.3 诊断标准 目前大多采用Petersen等在1999年建立的MCI的标准［2，3］。①存在由患者自己、家属或知情人提供的记忆减退为主的主诉；②记忆测验成绩低于年龄和文化程度匹配的正常对照1.5个标准差；③总体认知分级量表轻度异常，即总体衰退量表（global deterioration scale，GDS）2级～3级或临床痴呆评定量表（clinical dementia rating，CDR）0.5分；④一般认知功能正常；⑤日常生活能力保持正常；⑥除外痴呆或任何可以导致脑功能紊乱的躯体和精神疾患。

2 神经心理学评估

神经心理学量表已成为MCI诊断中不可或缺的一部分，具有操作快速、使用方便等特点。目前我国临床多用于MCT筛查量多有以下几个。

2.1 简易智能精神状态检查（mini-mental status examination，MMSE） Folstein等［4］设计的 MMSE是目前最具影响力的认知功能筛查工具，包括定向、记忆、计算、语言、视空间、运用及注意等11个方面，总分30分。Scazufca等［5］研究表明，MMSE检测痴呆的敏感度为0.8～0.9，特异度为0.7～0.8，但对于评价受教育程度较高的轻度痴呆患者及MCI患者认知功能缺乏足够的敏感度和特异度。李格等［6］对北京老年人做的MMSE调查发现，以临床诊断为标准，选定MMSE评定痴呆的界线值为＜17分，其敏感性为1.00，特异性为0.89。对MMSE影响的因素中，文化程度与年龄相比，文化程度的影响更为明显。本量表用于精神科临床患者的认知障碍检查时，仍具有简单、易行、易被接受等特点，作为中等程度或严重程度的痴呆患者的检查及评定方法，其敏感性较理想，但特异性略低，而且检查结果受年龄和文化程度等因素的影响。

2.2 画钟测验（clock drawing test，CDT） 临床上，CDT作为结构性失用的检查，具有施测简便，耗时短（1min～5min），评分方法简单，不易受文化程度、种族、社会经济状况等因素干扰的特点。由于结构性失用也是痴呆常见的临床表现，因此它在痴呆的评定中得到应用。沈树红等［7］对画钟过程中是否采用锚定策略进行分析，结果提示画钟过程的锚定策略对于识别MCI的敏感性为70.6%，它与记忆得分的相关性比其他CDT指标高，并提出锚定策略丧失源于记忆缺损而不是执行功能，因此锚定策略对于以记忆障碍为主要表现的MCI患者尤为敏感。

2.3 蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MOCA） MOCA是由Nasreddine等［8］编制的专用 MCI筛查工具，包括视空间执行能力、命名、记忆、注意、语言流畅、抽象思维、延迟记忆、定向力等8方面的认知评估，共计30分。冯琼华等［9］的研究表明，MOCA适用于临床认知评估难度高于MMSE，在MCI患者的认知能力评估中敏感性优于MMSE，但都受文化程度和年龄因素的影响比MMSE更明显。孙云闯等［10］认为在以26分作为分界值时，MMSE和 MOCA诊断MCI的敏感性分别为9.68%和87.10%，特异性分别为93.33%和73.33%。MOCA的敏感性显著高于MMSE。

2.4 智能筛查测验（CASI） CASI是一种简易认知功能检测工具，CASI可有效判断AD认知损害的严重度，并能从组成项目中获得MMSE总分。CASI是由MMSE发展而来的，其项目难度与MMSE接近，其优于MMSE的地方是CASI有9个因子分，根据不同因子的缺如可以有助于AD的严重度判断和不同类型痴呆的鉴别诊断［11］。周燕等［12］对CASI与 MMSE进行比较发现，CASI不仅能从组成项目中获得MMSE总分，并且可有效判断AD认知损害的严重度。CASI总分以≤85分为界：识别MCI的敏感度为70.6%；识别轻度AD的敏感度为82.7%，特异度均为73.9%。但对于大学及以上文化者，CASI难度过低，容易出现假阴性。

2.5 简短精神状态量表（short test of mental status，STMS）STMS［13］是在MMSE基础上增加了延迟回忆及抽象思维评定，总分为38分。STMS与MMSE相比在评价MCI受试者学习能力和思维敏捷度方面更加灵敏，有望用于预测将来会进展为MCI或AD的认知功能正常的受试者。

3 MCI相关实验室检查

3.1 血脂 在脑血管疾病中，高脂血症可增加血黏度，加速脑动脉硬化进程。而动脉硬化，尤其是脑动脉硬化可降低脑血流，使脑代谢受损，可能是造成老年认知功能减退的重要因素。Sk-oog等［14］研究也表明，血清胆固醇升高（≥6.5mmol／L）是轻度认知障碍的一个重要危险因素。胆固醇升高除导致动脉硬化，还更直接影响与认知障碍相关的神经元变性。杨畅等［15］对70例老年人血脂分析，结果显示随着MMSE评分的降低，HDL的浓度随之下降，中度认知障碍组的HDL浓度下降更明显，有显著性差异，认知功能（MMSE）与HDL之间呈正相关。有研究表明［16］，MMSE仍与 LDL-Lp（a）有相关性，提示脂代谢异常导致动脉硬化，尤其是脑动脉硬化，可能是造成老年认知功能减退的重要因素。

3.2 血浆同型半胱氨酸（Hcy） 半胱氨酸是一种含硫的氨基酸，是Methionine代谢的中间产物。血浆Hcy水平增高是患者发生认知障碍的高危因素［17］。目前认为高浓度Hcy引起认知障碍可能的机制是，Hcy影响脂类代谢，使内皮细胞表达凝血物质，产生Hcy硫内酯，导致海马神经元死亡。而如果Hcy被转为同型胱氨酸，则对海马神经元具有兴奋毒性。随认知障碍程度的增加，血浆同型半胱氨酸水平也增加，此二者存在正相关的关系［18］。

3.3 血糖 葡萄糖是脑组织不可缺少的燃料，脑组织各种功能所需能量90%以上来自葡萄糖氧化，不同部位脑组织对高血糖和低血糖敏感程度不同。一般认为，脑组织有关认知功能区域对缺血、缺氧较为敏感［19］。不仅高血糖可引发认知障碍，患者长期使用降糖药引起的亚急性和慢性低血糖也可以发展到认知障碍和智能减退。同时，也有相关研究表明，血浆胰岛素（Ins）水平与MCI的负相关关系，高胰岛素血症在糖尿病MCI的发生发展中起重要作用，提高胰岛素的敏感性有利于改善糖尿病患者的认知功能［20］。

3.4 微量元素 铁是人体内含量最多的微量元素，具有重要的生理作用，缺铁将影响体内多种酶的活性，人体代谢将发生紊乱，缺铁可制半乳糖苷酶的表达，导致神经系统对外界的反应变慢，影响大脑的学习、记忆功能［21］。

锌是人体的必需元素，它对人体的免疫系统及防御功能有着重要的作用，当人体锌缺乏或锌过量时均可导致机体出现异常。锌缺乏可导致抗自由基酶活性下降。但也有学者报道，高锌可使血浆高密度脂蛋白明显下降，诱发动脉粥样硬化，亦可抑制铜的含量，而促使动脉粥样硬化的发生。它还参与合成碱性磷酸酶在中枢神经系统的髓鞘形成和脑功能的成熟过程中起重要作用［22］。锌依赖的碳酸酐酶在海马参与学习、记忆过程中发挥重要作用［23］。

铜构成体内多种酶及活性蛋白，参与物质和能量代谢。铜是细胞色素氧化酶、酪氨酸酶、多巴胺-β-羟化酶、胺氧化酶等组分，参与儿茶酚胺类激素和神经递质的代谢及黑色素的生成，对中枢神经系统的功能、智力和精神状态、免疫防御功能及内分泌功能有重要影响。

铝是一种常见金属，神经系统是铝的主要靶器官之一，铝与老年斑沉积关系密切。凌雁武等［24］对铝矿区及非铝矿区60岁以上老年人研究中，无论矿区或非矿区，年龄与MMSE相关系数较之发铝与MMSE及水铝与MMSE相关系数绝对值均为最大，年龄头发铝含量、水铝含量与认知功能计分（MMSE及CDT）均呈负相关，提示老年人群认知能力随年龄增大及铝含量增加而逐年降低。

锰作为人体内多种酶的组分或激活剂，参与体内多种生化反应，维持糖、脂类及蛋白质的正常代谢，在神经递质中起调节作用。锰过多时可引起5-羟色胺的含量减少，出现痴呆、动作缓慢等症状。

4 中医对MCI的认识

中医学对MCI没有明确提及，但历代对痴呆的描述较为丰富，散见于“呆证”、“文痴”、“武痴”、“善忘”、“语言颠倒”等病证中。顾超等［25］文献检索和分析显示，MCI 19个中医证型中按照出现频次频度大小排列为痰浊阻窍证、肾精亏虚证、髓海不足证、气血瘀滞证、心脾两虚证、心血不足证、气血亏虚证、肝肾亏虚证、脾肾亏虚证、血瘀阻络证、肝肾阴虚证、气虚精衰证、痰瘀互结证、肝郁血虚证、心肾两虚证、心肝火旺证、气机郁滞证、心肾不交证、痰热血瘀证；13个病因病机要素按其频次频度大小分别痰浊、肾亏、血瘀、髓亏等。提示 MCI以实证居多，符合痴呆早期多实的特点。

目前临床上对MCI进展为AD的风险预测也缺乏简单、可靠、实用的评估工具。MCI的提出和诊断方法的建立为AD的防治带来了希望。希望通过对MCI的诊断，可以筛查出那些完全没有临床症状的AD高危人群，从而进行早期治疗干预。

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