腹部外科手术麻醉管理的体会

王松

腹部外科主要为腹腔内脏器质性疾病的手术，腹腔内脏器官的主要生理功能是消化、吸收、代谢，清除有毒物质和致病微生物，参与机体免疫功能，分泌多种激素调节消化系统和全身生理机能。因此，消化器官疾病必然导致相应的生理功能紊乱及全身营养状态恶化[1]。为保证手术麻醉的安全性，减少术后并发症，麻醉前应根据患者病理生理改变以及伴随疾病的不同，积极调整治疗，以改善全身状况，提高对手术和麻醉的耐受性。笔者总结所在医院麻醉科2009年2月-2012年2月276例腹部手术临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组资料选自笔者所在医院麻醉科2009年2月-2012年2月276例腹部手术临床资料，其中男147例，女129例。最小年龄5岁，最大年龄67岁，平均年龄(35.6±6.6)岁。胃部手术97例，肠道手术 87例，肝脏手术12例，胆囊手术11例，胰腺手术10例，肛门手术39例，血管手术20例。

1.2 麻醉方法 根据患者手术大小和患者实际情况，分别采用全麻、连续硬膜外麻醉等方法。术前与患者及家属良好的沟通以及有效的术前胃肠道管理，是保证手术成功的关键。

2 结果

本组276例患者麻醉均取得良好的麻醉效果，顺利完成手术，无任何并发症。术后患者苏醒好。

3 讨论

腹部外科以急腹症为多见，如胃肠道穿孔、腹膜炎、急性胆囊炎、化脓性阻塞性肝胆管炎、胆汁性腹膜炎及肝、脾、肠破裂等，病情危重，需急诊手术。麻醉前往往无充足时间进行综合性治疗[1]。急腹症手术麻醉的危险性、意外以及并发症的发生率，均比择期手术为高。因此，麻醉医师应尽可能在术前短时间内对病情作出全面估计和准备，选择适合于患者的麻醉方法和麻醉前用药，以保证患者生命安全和手术顺利进行，这是急腹症麻醉的关键所在。

肥胖、严重腹胀、大量腹水、巨大腹内肿瘤患者，当术中排出大量腹水、搬动和摘除巨大肿瘤时，腹内压容易骤然下降而发生血流动力学及呼吸的明显变化。因此，麻醉医师应依据病情做好防治，并避免发生缺氧、二氧化碳蓄积和休克。腹内手术中牵拉内脏容易发生腹肌紧张、鼓肠、恶心、呕吐和膈肌抽动，不仅影响手术操作，且易导致血流动力学剧变和患者痛苦。因此，良好的肌肉松弛是腹部手术麻醉不可忽视的问题[2]。呕吐误吸或返流误吸是腹部手术麻醉常见的死亡原因。胃液、血液、胆汁、肠内容物都有被误吸的可能。一旦发生，可导致急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎或肺不张等严重后果，麻醉时应采取有效的预防措施[3]。腹腔内脏器官受交感神经和副交感神经双重支配，内脏牵拉反应与此类神经有密切关系。

胃肠道疾病，特别是恶性肿瘤患者，术前多有营养不良、贫血、低蛋白血症、浮肿、电解质异常和肾功能损害。麻醉前应尽力予以调整，以提高患者对手术、麻醉的耐受性，减少术后并发症[2]。消化道溃疡和肿瘤出血患者多并存贫血，如为择期手术，血红蛋白应纠正到100 g/L以上，血浆总蛋白60 g/L以上，必要时应予以小量多次输血或补充白蛋白。消化道疾病发生呕吐、腹泻或肠内容物潴留，最易发生水、电解质及酸碱平衡紊乱，出现脱水、血液浓缩、低钾血症，上消化道疾病易出现低氯血症及代谢性碱中毒；下消化道疾病可并发低钾血症及代谢性酸中毒等[4]。长期呕吐伴有手足抽搐者，术前术中应适当补充钙和镁。为避免麻醉中呕吐、误吸及有利于术后肠功能恢复，对幽门梗阻的患者术前应常规洗胃；胃肠道手术宜常规行胃肠减压。麻醉前用药需根据麻醉方式和病情而定。对饱胃及可能呕吐者，应避免用药量过大，以保持患者的意识和反射。

胃十二指肠手术：硬膜外阻滞可经T8~9或T9~10间隙穿刺，向头侧置管，阻滞平面以S4~Ll为宜。为清除内脏牵拉反应，进腹前可适量给予氟芬或杜氟合剂，或哌替啶及东莨菪碱。上腹部手术的阻滞平面不宜超过T3，否则胸式呼吸被抑制，膈肌代偿性活动增强，可影响手术操作[3]。此时，如再使用较大量镇痛镇静药，可显著影响呼吸功能而发生缺氧和二氧化碳蓄积，甚至发生意外。因此，麻醉中除应严格控制阻滞平面外，应加强呼吸监测和管理。腹部手术选用全麻时，宜选择麻醉诱导快、肌松良好、清醒快的麻醉药物。肌松药的选择及用药时间应合理掌握，需保证进腹探查，深部操作，冲洗腹腔及缝合腹膜时有足够的肌肉松弛，注意药物间的相互协同作用，加强呼吸、循环、尿量、体液等变化和维护水、电解质，酸碱平衡的管理[3]。

结肠手术：右半结肠切除术选用连续硬膜外阻滞时，可选T11~12间隙穿刺，向头侧置管，阻滞平面控制在T6~L2。左半结肠切除术可选T12~L1间隙穿刺，向头侧置管，阻滞平面需达T6~S4。进腹探查前宜先给予适量辅助药，以控制内脏牵拉反应。选择全麻使用肌松药时，应注意与链霉素、新霉素、卡那霉素或多粘菌素等的协同不良反应(如呼吸延迟恢复)。结肠手术前常需多次清洁洗肠，故应注意血容量和血钾的变化[2]。严重低钾血症可导致心律失常，术前数小时应复查血钾，麻醉中需有心电图监测。

[1]陈奇涵.老年上腹部手术实施硬膜外阻滞并静脉复合麻醉的临床分析[J].中国现代医生，2011，4(6):73-74.

[2]李宇，吴柳青，黄日胜.老年患者全身麻醉腹部手术后并发肺部感染的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2011，21(12):66-67.

[3]张丽荣，孙德峰，刘冰.罗哌卡因与布比卡因用于腹部手术的麻醉效果比较[J].中国现代药物应用，2011，5(7):45-46.

[4]王明山，王玲，马福国，等.经皮穴位电刺激对上腹部手术患者七氟烷麻醉的影响[J].中国疼痛医学杂志，2011，17(7)：77-78.