保留生育功能的根治性宫颈切除术9例临床分析

蔡浩然 卢少红

高州市人民医院妇科，广东高州 525200

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，发病有年轻化趋势，而对于年轻有生育要求患者，首要面临的问题是如何保留生育功能。保留生育功能的根治性宫颈切除术越来越受到临床关注。我院近期为9例早期宫颈癌患者成功实施了此手术，其中1例患者术后5个月成功自然受孕。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1 月～2011年5月就诊于我院的年轻的宫颈癌9例，国际妇产科协会（FIGO2009)的分期，I a1期 4例，I a2期 3例，I bl期2例，且肿瘤直径均<2cm，均经宫颈点状活检或宫颈锥形切除病理检查证实为鳞状细胞癌，原发病灶位于宫颈阴道部。HPV检测阳性6例。8例盆腔MRI示宫颈增大，盆壁淋巴结未见肿大，1例提示左侧盆壁淋巴结稍增大，考虑炎症。9例患者年龄最大者32岁，最小者20岁，平均26岁，平均孕3次，产0.8次。9例患者均强烈要求保留生育功能。

1.2 手术方法及步骤

术前告知患者及家属保留生育功能的期望，不是每位患者都能成功，并向患者及家属详细说明手术方法及可能发生的并发症，以及什么情况下需改变治疗方案。手术时间选择在月经干净3～7d为好，减少因盆腔充血致术中出血。

3例行腹式手术,步骤：①盆腔淋巴结清除包括：髂总、髂内、髂外、宫旁、腹股沟及闭孔淋巴结并送术中快速冰冻病检，确认无转移。②剪开膀胱子宫反折腹膜，把膀胱下推至宫颈内口下约2.0cm，下推直肠，打开直肠侧窝、膀胱侧窝及输尿管隧道，分别切除骶韧带3cm、膀胱宫颈韧带2cm、主韧带2cm及宫旁组织2cm，结扎子宫动脉下行支。③距宫颈外口下1cm环形切除阴道，距宫颈内口0.5 cm环形切除宫颈，用1-0Dexone线连续交锁缝合子宫断端下缘。④将宫体下段与阴道上段间断环形缝合后，间断缝合腹膜。

6例行腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术+阴式宫颈广泛切除术。手术步骤：①镜下剔除髂总、髂内、髂外、宫旁、腹股沟及闭孔淋巴结后送冰冻快速病检，确认无转移。②于阴道上段距宫颈2cm的粘膜下注入0.1%肾上腺素100mL，环切该处阴道粘膜。③钝性分离宫颈-膀胱间隙及宫颈-直肠间隙达盆腹膜，再分离出双侧直肠侧窝及膀胱侧窝，显露膀胱支柱并断扎；靠近盆壁处钳双侧主、骶韧带2cm。④游离出双侧子宫动脉下行支，断扎。⑤检查双侧输尿管，并将其上推开。在子宫动脉水平下缘横行钳断双侧宫颈旁组织2cm。⑥距子宫内口下0.5 cm横行切下宫颈，予0/2Dexone线扣锁连续缝扎宫颈断端，0/2Dexone线将阴道断端与宫颈残端间断吻合。

2 结果

9例患者冷冻标本上切缘及下切缘均无病灶，脉管内未见癌栓，肿瘤距上切缘距离>1.0cm，术后常规病理检查，盆腔淋巴结均未见癌，其中6例呈反应性增生，切除宫颈未见癌1例，余8例均为鳞状细胞癌，高分化4例，中分化 3例，部分低分化1例。平均手术时间为250min(220～280min)，术中平均出血量175mL(100～250mL)。9例术后拔除尿管后排尿顺畅，残余尿量约10～60mL。9例患者术后月经均正常。术后1年内每3个月进行1次临床检查和细胞学检查、阴道镜检查。随访截至2011年 11月，术后随访 6～17个月，均于 6～9个月后 TCT正常，HPV转阴。宫颈创面愈合良好，未见复发。1例患者术后5个月自然受孕，孕6周时要求流产，予药物流产，过程顺利。余患者因主动避孕或未孕，继续随访中。

3 讨论

宫颈癌保留生育功能的保守性手术基于宫颈癌的生长转移特点：首先浸润宫旁组织，少侵犯宫体，转移至卵巢及输卵管者更为少见（不超过1.2%）；主要通过淋巴途径发生远处转移。

手术适应证：①经冷刀锥切或LEEP确诊为早期浸润性宫颈癌(FIGOⅠa2～Ⅰb1期)且切缘无瘤区距病灶≥8mm；②肿瘤直径<2cm，浸润深度≤5mm。③原发病灶位于宫颈阴道部，无宫旁或宫体受累的证据。④未见脉管浸润。⑤阴道镜下未发现宫颈管内膜受侵犯。⑥盆腔MRI或CT检查无淋巴结转移证据。⑦有强烈的保留生育功能的愿望。八无不育的临床证据。⑨术后能严密随访者。强调的是术前MRI检查提示淋巴结肿大，除转移性增大外炎症反应性增大较常见，需术中病理检查协助诊断。

根治性宫颈切除术手术方式目前有三种：经腹广泛宫颈切除加盆腔淋巴结清扫，经腹腔镜盆腔淋巴结清扫结合经阴道广泛宫颈切除，全腹腔镜盆腔淋巴结清扫加广泛宫颈切除。手术方式的选择可根据术者的技术条件及患者意愿选择。

对手术成功的影响因素：①肿瘤的组织学分类。经过较多学者的临床研究，认为分期较早的鳞状细胞癌可行该手术，宫颈腺癌即使分期较早，转移至卵巢几率可达1.7%～7.7%，手术相当不安全。本研究中9例患者病理类型均为鳞状细胞癌，术后随访期间均未发现转移。②盆腔淋巴结是否发生转移。若术中冰冻病理证实盆腔淋巴结转移，适宜改行宫颈癌根治术。③切除的宫颈边缘受肿瘤侵犯情况。横断宫颈常选择在子宫峡部下约0.5～1cm位置。术中需根据快速冰冻病理切片的结果，必要时调整手术方式：切缘距离肿瘤上缘﹤5mm，需补充将剩下的宫颈多切除3～5 mm；切缘受累，应改行宫颈癌根治术；切缘阴性，与病灶距离＞8～10 mm，行根治性宫颈切除术安全。本研究中9例患者病理均提示宫颈切缘与病灶距离＞8mm。④手术者须熟练掌握阴式手术技巧、宫颈癌根治术、腹腔镜手术技巧及腹膜外盆腔淋巴结清扫术技巧。

据多数学者统计，根治性宫颈切除术与宫颈癌根治术的术后复发率相近，该术式为有强烈保留生育功能愿望的早期宫颈癌患者开辟了一条新的治疗途径。通过对本院9例年轻未育的早期宫颈癌患者手术后的随访情况，我们认为该手术安全可行，术后成功妊娠是可能的。但由于例数偏少，随访时间不长，对该手术的有效性和安全性有待进一步研究。

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