帕金森患者发生股骨颈骨折的临床治疗与观察

程慧新 张 娟 张福玲 王宏华

济南市第四人民医院，山东济南 250031

帕金森病（Parkinson's disease）又称"震颤麻痹"，巴金森氏症或柏金逊症，多在60岁以后发病。该病主要是因位于中脑部位“黑质”中的细胞发生病理性改变后，多巴胺的合成减少，抑制乙酰胆碱的功能降低，则乙酰胆碱的兴奋作用相对增强。两者失衡的结果便出现了"震颤麻痹"。主要表现为患者动作缓慢，手脚或身体其它部分的震颤，身体失去柔软性，变得僵硬。最早系统描述该病的是英国的内科医生詹母·帕金森，当时还不知道该病应归入哪一类疾病，称该病为“震颤麻痹”。帕金森病是老年人中第四位最常见的神经变性疾病。该病的病情分级Ⅰ级最轻，Ⅴ级最重。Ⅲ级以上影响病人的生活自理能力，劳动力丧失，在日常生活中极易发生摔倒骨折现象。美国统计学资料显示，轻度损伤造成的骨折在老年人群中占很大的比率，其中髋部骨折占80%（包括股骨颈及转子间骨折）。在我国目前60岁以上老人已达1.44亿。占人口总数的11%。帕金森的发生率在≥65岁0.4%，合并骨折的病人逐年增加，回顾我院自2005年5月～2011年5月收治老年股骨颈骨折合并帕金森病人共17例。

本组17例患者通过准确及时的健康评估，采取有效的术前术后健康教育和功能康复指导，病人全部康复出院。1资料与方法:

1.1 一般资料

自2005年5月～2011年5月收治股骨颈骨折合并帕金森病患者17例;男2例,女15例,年龄67～89岁，平均79.6岁。骨折类型：股骨颈头下型骨折并同侧粗隆间骨折、冠心病及帕金森病2例，股骨颈头下型合并糖尿病、帕金森3例，股骨颈经颈型骨折合并帕金森4例，股骨颈基底型骨折合并帕金森8例。17例病人均有高血压病史15年以上。手术治疗：人工双极股骨头置换4例，全髋关节置换术5例，PFNA内固定术3例，DHS内固定（动力髋螺钉）5例，疗效显著。

1.2 围手术期处理

入院后按老年髋部骨折的临床治疗流程[1]，进行常规化验检查和器官功能评估。积极治疗和处理相关内科合并症，保证生命体征的稳定，尽快调整血糖（8～10mmol/L）,血压维持在（110～145/65～95mmHg）的较稳水平，按照生理需要标准补液，有治疗休克或低血容量时进行扩容治疗。完善术前准备尽早进行手术治疗（2～10d），平均5d。评估帕金森病分级、药物治疗种类剂量间隔时间、用药规律等情况，准备安排手术时间、麻醉方式、术前镇静剂及术中麻醉剂的选择，充分考虑术后镇痛与治疗帕金森药物的配伍问题，合理安全地度过围术期。

2 结果

随访6～18个月，平均10.3个月，所有病人均获得随访。骨折手术后未出现刀口感染及神经损伤等并发症，帕金森症状未加加重，根据 Harris评分标准评分[2]，优8例，良 5例，可2例，差 2例，优良率84.6%，未出现明显的后遗症及下肢深静脉栓塞、坠积性肺炎、泌尿系感染、压疮、关节挛缩和畸形愈合等骨科常见并发症。

3 观察与护理

3.1 入院术前病情观察与健康指导

患者入院后护理人员应详细了解病人的外伤史及原有的基础病病史，尤其是帕金森的病史及治疗情况，并请相关科室会诊后规范用药，由于PD患者四肢肌张力病理性增强，肌肉僵直及静止性震颤，情绪激动或紧张后症状加重，少数患者可合并抑郁、痴呆、言语障碍及植物神经功能紊乱现象，加之老年病人合并症较多，90%的髋部骨折病人年龄超过65岁且多数合并老年性疾病，研究表明20%患者在1年内死亡；而存活的患者中许多人没有恢复到骨折前水平[3]。病人和家属的心理负担和经济负担很大。护理人员应对病人进行全面的评估，正确观察病情变化，观察药物效果和副反应，掌握患者以往的用药规律，严格掌握美多巴的剂量间隔时间，观察用药后的反应，及时发现患者有无胃肠道反应、心血管反应、精神方面反应，尤其观察其“开-关现象”、“剂末现象”、“晨僵现象”、“波动现象”、“异动现象” 等迟发性运动障碍症状，对药物的更换及剂量的调整提供临床依据。针对评估结果列出护理计划制定护理措施，解释疾病相关的检查、手术方式、风险评估，介绍成功病例鼓励患者及家属增强信心，提高家庭支持系统的能力，配合手术和术后治疗护理，保证护理措施的有效性，减少术后并发症发生。

3.2 术后护理

3.2.1 饮食护理 病人术前术后均禁饮食6h，以防止麻醉意外，因此术后应将美多巴舌下含化用药，严格用药时间规律防止剂末现象。术后病人胃肠蠕动恢复后可正常进食，尽量不给甜食或豆浆易产气食物，以免腹胀。尽量不给于高蛋白饮食而且在饭前空腹时服用美多巴，以避免蛋白质对美多巴吸收的影响，对合并有糖尿病、高血压病人严格控制饮食热量。本病主要见于老年人，胃肠功能多有减退，还可合并胃肠蠕动乏力、痉挛、便秘等症。此外，本病肌张力明显增高，肢体震颤，能量消耗相对增加。还有些病人存在不同程度的痴呆、食欲减退、不知饥饱等。因此饮食中注意糖、蛋白质、脂肪的合理搭配，提供优质蛋白质和不饱和脂肪酸，限制食盐的摄入。自理能力差的患者有专人协助进食，防止呛咳和烫伤意外。帕金森患者长期服用美多巴可导致顽固性便秘，所以应该多吃新鲜蔬菜和水果蜂蜜，提供多种维生素，并能促进肠蠕动，防治大便秘结，必要时应用开塞露或肥皂水灌肠协助排便。该病伴有植物神经功能紊乱患者出汗多，应注意补充水分。

3.2.2 预防并发症护理 本病老年患者常有免疫功能低下，对环境适应能力差，应保持病室的温度、湿度恒定、定时通风及采光良好预防感冒。卧床病人要按时翻身，翻身时注意有无皮肤损伤、血运状况，及时更换衣裤被并防止皮肤擦伤做好皮肤护理，以防止尿便浸渍和褥疮的发生。被动活动肢体，加强肌肉、关节按摩，对防止和延缓骨关节的并发症有意义。结合口腔护理，翻身、叩背，以预防吸入性肺炎和坠积性肺炎。翻身时，应注意有无皮肤压伤，并防止皮肤擦伤。

3.3.3 心理护理 心理护理强调因人施护。要做好心理护理，首先了解并掌握病人的心理状态，针对其心理需要进行心理护理。心理护理是科学知识和感情的融合，通过医护人员和病人家属、朋友娓娓动听的语言来开启病人的心扉，并通过具体的关心、体贴、帮助等措施，从心理上建立和保持良好的医－护－患沟通，树立抗病信心的积极的心理活动。护理人员要加强自身的心理休养，讲究语言艺术，在临床护理工作中深入细致，认真观察病情变化和心理活动，掌握病人心理特征的形成和心理活动的规律，有的放矢地进行心理护理。因此提高护着对治疗依从性和家属支持系统的高度配合。

3.3.4 肢体功能锻炼 骨折的治疗原则是：复位、固定、功能锻练，三者缺一不可。功能锻炼是骨科疾病治疗的最终目的[4]，功能锻练的原则要遵循：早活动、晚负重的原则。由于本病患者年龄偏大，不能耐受长期卧床，术后难以配合制动及功能锻炼，早期应坚持动静结合的原则，每天指导足部主动活动，足趾的自行活动，踝关节趾屈背伸，臀肌收缩，股四头肌等长收缩运动，时间从每次10～15min逐渐加长到30min。患肢可皮牵引或穿“T”型鞋防止肢体过度外旋和内收。四肢其他关节做最大范围的屈伸旋转等活动，以预防肢体挛缩、关节僵直的发生。晚期病人作被动肢体活动和肌肉、关节的按摩。以促进肢体的血液循环防止下肢静脉血栓。人工全髋关节置换术和人工股骨头置换术病人术后3～7d可下床活动，行PFNA内固定术和DHS内固定术病人第10天起抬高患肢15～30°，第3周适当半卧位或坐位，逐渐过渡到床边坐位，严禁病人坐矮凳子、做盘腿交叉动作。术后3个月可根据X线恢复情况逐渐负重行走。大多数帕金森病患者都有步态障碍病人在起步和行进中，常常会出现"僵冻现象"出现，脚步迈不开，就象粘在地上了一样。遇到这种情况，不要着急，可以采用下列方法：首先将足跟着地，全身直立站好。在获得平衡之后，再开始步行，必须切记行走时先以足跟着地，足趾背屈，然后足尖着地。遇到障碍物或病人突然停步的时容易跌倒，通过平衡锻炼能改善上述症状。

综上所述帕金森氏病是一种慢性疾病，但却是进行性加重，有的病人病情也可以发展得很快，在护理老年股骨颈骨折合并帕金森病人时，医护人员不但要有熟练的专业技术，更要有极大的耐心和爱心，精心护理使17例患者术后生活质量都有不同程度的改善和提高。

[1]张世民，袁峰，俞光荣.老年髋部骨折的临床治疗流程[J].中国矫形外科杂志，2005，18:1365-1368

[2]Marottli RA,Berkman LF,Cooney LM Jr.Decline in physical function following hip fracture[J].J Am Geriatr Soc,1992,40:861-866.

[3]Mossey JM,Mutran E,Knott K,et al.Determinants of recovery 12months after hip fracture:the importance of psychosocical factors[J].Am J Public Health,1989,79:279-286.

[4]Jacobsen SJ,Goldberg J,Miles TP,et al.Race and sex differences in mortality following of the hip[J].Am J Public Health,1992,82:1147-1150.