影响小儿断指再植质量的因素及相关对策研究

2012-01-24李明

中外医疗 2012年2期

李明

(湖北省荆门市中医院外科湖北荆门 448000）

断指再植是指将完全或不完全离断的指体在光学放大镜的助视下,重新接回原位,恢复血液循环,使之成活并恢复一定功能的高、精、细度手术。1963年,我国第1例前臂完全离断的病人再植成活后,随着显微外科技术应用于断指再植,其成活率由63.7%提高到93.2%。但断肢(指)再植由于伤情复杂或是再植质量影响,特别是小儿断指再植,致使仍有10%以上的患者因再植失败而致残。

1 影响小儿断指再植质量的基础因素及对策

(1)手指离断的性质:小儿手指离断,其性质多见于动物咬伤、门挤伤、刀切伤、鞭炮伤等,其中大部分以切割伤为主。挤压伤离断,其平面一般不规则,指动脉、指静脉以及毛细血管都受到致命损伤,常有大量异物挤入断面与组织间隙中,静脉常发生血栓,再植时往往需要进行浅静脉移植桥接或者采用非生理性循环来处理血管,这样容易造成吻合口增多,从而可能造成动脉的灌注压减少和静脉受阻,使再植指成活率明显下降。爆炸物引起的断离由于断指(肢体)残缺不齐,或因高热而使蛋白质凝固,难以行断肢再植。单纯的锐器切割伤,其血管、软组织、关节部分和肌腱损伤并不十分严重,因此,再植成活后其功能恢复也较理想。(2)手指离体的时间:断指血运中断到可以再植的时间是有一定的限度,这种限度称为再植时限。手指血运中断若时间过长,细胞发生变性,坏死。此时,即使接通血管,恢复血流,断指非但不能成活,反可因大量代谢产物和毒素的吸收而引起中毒,甚至死亡。再植时限不是绝对的,它与肢体离断平面的高低、离断肢体所含肌肉的多寡,以及是否经过低温保存等有关。一般说来,离断肢体的平面愈高,所含的肌肉愈多,耐受缺血的时间愈短。(3)患者血液的黏稠度:黏稠度较高的患者,再植术后血液在吻合口处易形成血栓堵塞血管,从而大大降低再植手指的成活率。手术中应根据出血情况调整液体的输入量,及时应用抗凝血药,保证充足的循环血量,降低血液黏稠度,减少血栓形成,保证血管吻合的质量。

2 影响小儿断指再植质量的关键因素及对策

(1)清创不彻底,术前清创是否彻底、清创后血管张力调节是否适当、吻合口处血管是否旋转、缝合皮肤时血管是否受压、吻合口处血管外膜剥离是否过长等因素都是影响断指再植成活率的重要因素。对血管远近端进行彻底的清创,用肝素生理盐水冲洗断端管腔,应达到内膜完整、光滑,无凝血块,无内膜剥离；(2)血管吻合质量差。影响断指再植成活率以血管吻合质量为最重要,它是影响断指再植成败的关键。血管在吻合前,要求在手术显微镜下,辨清与彻底剪除血管内膜损伤段,直至内膜光滑完整、无在液体中漂浮的现象。由于细小的血管很难避免损伤,因此禁用液压或机械扩张法。吻合时原则上凡可以吻合的血管均应进行吻合,以使患指得到充足的血液供应。但应先吻合口径较大质量较好的血管,并先吻合静脉,再吻合动脉,以减少失血量。断指如有血管缺损,可采用前臂小静脉移植。吻合时掌握好针距、边距,保持管口平整对合及内膜轻度外翻。边距及针距要均匀对称,边距应为管壁厚度的1～2倍,针距应是边距的2～3倍。因动脉的管内压力较静脉高,针距应适当减小。多指再植时,要注意保护已吻合好血管的手指,杜绝在作其他手指的操作处理时,使已被修复的血管受到损伤。在血管吻合时,遇到两血管口径不等做端端吻合时,一般是机械性扩张口径小的血管,然后行等弧度缝合；或将口径小的血管剪成斜面后吻合。血管吻合时张力应适当,静脉及细小动脉的管壁的弹力纤维成分较少,其伸缩性较小,在张力下缝合后若纵向张力过大,不但直接影响血流,还会造成缝线切割血管壁,形成漏血。有研究发现,血管回缩或缺损小于直径的8倍时,可直接吻合；大于其直径的10倍时,应做血管移植修复。(3)皮肤缝合不佳。缝合不佳,轻的造成皮肤裂开,重的因皮缘内翻缝合,压迫修复血管造成血管危象导致再植失败。皮肤缝合不佳常见有:(1)缝皮时缝针或缝线缝穿管壁导致血管损伤。常在小儿断指再植缝合皮肤时发生。为此,应选择3-0线缝合为宜,并防止进针过深缝穿血管。(2)医师缝合皮肤对合不良压迫血管,使皮缘内翻或卷曲而压迫皮下血管所致。

总之血管口要清理干净、整洁无损伤,管腔内无血块及异物,血管外膜剥离不能太长,吻合血管时局部禁用血管钳夹捏,根据血管粗细大小,选择适当缝线型号,把握好动静脉的比例。另外小儿年龄越小,再植时越应加大手术显微镜倍数,用12-0无创针线吻合血管。