严重腹部外伤患者应用损伤控制术的护理

赵杰 赵桂红

(广东省佛山市南海区第三人民医院骨科 广东佛山 528241)

损伤控制性手术(DCO)是外科治疗的一种新理念,它是针对严重腹部创伤患者所进行的分段治疗的外科策略,用以减轻由于低温、凝血障碍及代谢性酸中毒等三联征所致的不可逆性病理损害[1]。在复苏期间,如果三联征得不到控制,患者围手术期内病死率将会增高。本院2006年10月至2009年10月对25例严重腹部外伤患者行DCO治疗,达到理想的治疗效果,现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者共25例,其中男21例,女4例,年龄21～65岁,平均年龄43岁,致伤性质及原因:闭合伤15例,其中交通伤及挤压伤10例,钝击伤2例,高空坠落伤3例;开放性损伤10例,均为锐器伤。损伤脏器:单纯胰腺损伤3例,22例合并其它脏器伤,其中合并十二指肠破裂8例,肝破裂6例,脾破裂5例,小肠破裂3例,胸部损伤、四肢骨折各3例,胃损伤、结肠破裂各2例,颅脑外伤、肾挫伤各4例,膀胱破裂、骨盆骨折各1例。≤2处合并伤13例,≥3处合并伤12例。受伤至手术时间为0.5～7h。创伤严重度评分(ISS)≥16分。

1.2 损伤控制处理

选择实施DCO的指征是以创伤类型为主,以生理潜能参数为参考。依据创伤类型选择DCO的指征是:(1)高动能躯干钝性创伤、多发性躯干穿透伤。(2)大血管伴多脏器损伤、多体腔内致命性大出血。(3)严重肝及肝周血管伤、复杂性胰十二指肠伤、骨盆血肿破裂等。根据生理潜能参数行DCO指征[2]是:(1)复苏和手术时间＞2h。(2)严重代谢性酸中毒pH＜7.30;低体温T＜35℃;凝血机制紊乱;非机械性出血,输血量＞10单位(每单位100mL)。DCO的主要包括3个步骤:(1)控制出血;控制污染。控制出血主要措施有:填塞止血;出血点压迫止血;损伤血管结扎。控制污染的主要措施是:胃小肠破裂修补,紧急时,甚至仅钳夹空腔脏器的破裂处,暂缓处置;结肠造瘘。防止消化道内容物溢出,减少腹腔污染。(2)重症监护室(SICU)复苏治疗,包括纠正低温、凝血障碍和酸中毒,呼吸支持。(3)当患者条件允许时实施腹部确定性修复重建术。

1.3 术后检测项目

通过血气分析测定pH值,按照常规方法测凝血酶原时间,激活部分凝血激酶时间,测量体温。

1.4 结果

本组25例患者中治愈23例,2例严重大出血死亡。术后并发腹腔室间隙综合征2例,应激性消化道溃疡4例。DCO术后监测体温均低于35℃、pH(7.15±0.1)、PT(20±1.31)、APTT(80±2.14)s,PT、APTT均较正常值延长。23例患者体温手术后2h恢复正常,血pH、PT、APTT均于术后8h恢复正常范围内。

2 术前护理

2.1 伤情评估

患者入院后护士立即根据患者意识、生命体征、面色、出血量、骨折情况、受伤部位与程度等迅速判断病情,同时进行ISS评分,为进一步抢救护理提供依据。

2.2 呼吸道护理

清除患者口腔、鼻腔内的异物,保持呼吸道通畅;同时给予吸氧,以提高患者机体组织血氧含量,必要时给予气管切开或气管插管并辅以呼吸机。如出现心跳呼吸骤停,则立即给予人工呼吸及胸外心脏按压。

2.3 建立有效的静脉通道

迅速为患者建立两条以上静脉输液通道,恢复有效循环血量,保证重要脏器功能的血液灌注。必要时行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺,监测中心静脉压,了解循环功能和调整补液速度。

2.4 控制出血

对出血患者立即用无菌敷料加压包扎止血,为手术赢得时间。需要急诊手术者同时备皮备血,尽快为患者做好胃肠减压及留置导尿等术前准备,对烦躁不安的患者注意安全护理。

2.5 注意保暖

给患者加盖棉被,取暖器暖和被子,操作时动作轻柔,保护患者的隐私,在转接患者时,护士跟随。

3 术后护理

3.1 心理护理

本组患者就诊时8例表现为嗜睡,12例表现为淡漠,3例表现为烦躁不安,2例表现为频死状态。完成DCO后25例患者均表现出不同程度的急躁、焦虑、恐慌等情绪。急诊护士积极主动地向患者做好解释安慰工作,同时动员患者家人、朋友等做好患者工作,使其稳定情绪,配合护理和治疗。本组无1例因不良情绪影响护理和治疗。

3.2 病情观察与治疗配合

3.2.1 恢复血容量,维持血流动力学稳定:本组患者DCO完成进入ICU后,护士立即给平卧位,6h以后改为半卧位,持续监护心电图、血压、脉搏、血氧饱和度,给予持续低流量(2～3L/min),安置固定术后各腹腔引流管,并在腹腔各引流管上注明引流管名称,以便能准确记录各引流液,防止差错。

3.2.2 有效复温 由于受损机体产能适应性减少,手术时手术室的温度、患者麻醉诱导前的保温、手术中的输注较冷液体,术中四肢和上胸部的保温及腹腔冲洗液的温度,均易使患者出现不同程度的低体温。本组患者进入ICU时体温均低于35℃。有学者报道[3],患者中心温度从34℃降至32℃以下,死亡率将从40%增加到100%。我们在患者进入ICU前预先将ICU室温调至26～28℃,取温器暖和被褥。患者至ICU后,迅速除去湿的衣物并擦干全身,覆盖加热到40℃的被褥,所有输液管道均接有精确加热控温装置(温度控制在36.5～37℃),但禁忌加热的药物除外。本组患者术后2h体温均达到或超过36℃。

3.2.3 纠正代谢性酸中毒 腹部严重创伤常并发代谢性酸中毒。本组患者进入ICU后立即测定血气分析,以后根据情况每30分钟测定血气分析1次,至血气分析各项指标达到正常范围。

3.2.4 纠正凝血功能障碍 多种因素均可影响腹部严重创伤患者的凝血功能,大量输血、输液后的稀释反应引起血小板和第Ⅴ、Ⅷ因子减少。凝血因子的消耗、代谢的紊乱、低温及酸中毒等均可降低血小板的功能而增加纤溶。本组患者进入ICU立即测定凝血功能,以后根据情况每30分钟测定1次,至凝血功能各项指标达到正常范围。

4 并发症的防治

4.1 腹腔室间隙综合症(ACS)的防治

ACS是一种以腹内压(IAP)升高为特征并伴器官功能障碍的临床症候群,是在实行DCO过程中常见而以严重的并发症,发生率达6%～36%。因此,术后加强观察患者有无腹部症状,尤其是腹胀情况。本组2例ACS的患者是护士早期发现其腹围增加,呼吸频率加快,结合腹内压培加而诊断的,经及时调整腹腔引流管,拆除缝合线后,患者情况改善,并最终治愈。

4.2 保护胃粘膜和营养支持

创伤后常伴随着全身的应激状态,会导致消化性溃疡出血。本组有4例患者DCO后出现应激性消化道溃疡出血,表现为胃管中有新鲜血液引出,出血量约150～300mL不等。给予冰生理盐水100mL加去甲肾上腺素8mg少量多次胃管注入,静脉推注奥美拉唑钠注射液40mg/Bid和输入少量新鲜血等,4例患者出血均停止。其余未现应激性溃疡早期即给予静脉推注奥美拉唑钠注射液40mg/Bid。同时及时通畅胃管并观察胃液颜色,必要时化验监测胃液有无隐血,以及早发现应激性溃疡。本组23例患者术中均于空肠上段留置营养管,术后及时将胃肠道外营养过度为胃肠内营养,这样加强了营养支持,本组无营养衰竭病例出现。

DCO在救治严重腹部创伤患者时,根据其生理耐受程度,采用分期治疗的方式,完成确定性手术,以最大限度地减少内环境紊乱对患者的损害,因此合理应用DCO能有效降低严重创伤患者病死率,而一系列的护理措施为临床提高治愈率提供了必要的保障。

[1]李宁.外科新理念:损伤控制性手术[J].中华实用外科杂志,2007,27(1):28～32.

[2]王一镗.严重创伤救治策略[J].中华创伤杂志,2005,21(1):32～35.

[3]王永华,杨晓媛,李红永,等.严重胰腺创伤患者行损伤控制剖腹术的护理[J].解放军护理杂志,2007,24(7B):44～45.