高血压脑出血围手术期的处理策略

艾合买提·海力力 路连祥 吐尔洪·斯地克 敬谢攀

高血压脑出血的治疗是一个棘手的问题，具有致残率高、死亡率高、预后不良的特点。致残和死亡原因主要为急性血肿的颅内占位及出血本身对脑及血管损害引起的一系列病理变化[1]。围手术期是指从患者决定接受手术治疗开始到康复出院为止的时间，这段时期的术前采取措施使患者具备接受手术的良好条件，术中保证手术的安全和效果，术后帮助患者尽快康复，是整个疾病治疗的关键所在。笔者对236例高血压患者围手术期的临床资料进行观察分析、总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年10月-2012年4月在本院进行手术治疗的236例高血压脑出血患者，所有患者均经CT扫描确诊，其中男142例，女94例，年龄38～82岁，平均(54.3±6.0)岁；GCS评分5～8分95例，9～12分110例，10～13分31例。单侧瞳孔散大23例、双侧瞳孔散大者21例，上消化道出血患者12例，肢体偏瘫患者14例，肾功能衰竭者6例。

1.2 影像学资料 进过CT扫描检查，基底节出血157例(外囊出血52例，内囊出血105例)、大脑皮层下39例、丘脑出血40例；根据按多田公式计算出血量，患者的血肿量15～160 ml，平均42.6 ml，其中15～60 ml 138例，61～100 ml 58例，>100 ml 40例。

1.3 围手术期处理

1.3.1 一般处理 将高血压脑出血患者安置在神经外科重症监护病房进行监护治疗，保持呼吸道通畅，及时完成必需的辅助检查。

1.3.2 手术前期患者的评估 掌握患者的既往详细健康情况，尤其注意过敏史，以了解可能会增加手术危险性的因素，特别重视心肌缺血、慢性阻塞性呼吸道治病、糖尿病、血液系统治病(特别是服抗凝药)等的情况，还要对患者心理状况和经济承受能力进行评估。

1.3.3 手术方法和手术时机选择 综合分析患者的年龄、身体状况和其他器官病症、对CT资料包括出血部位、血肿量、血肿和脑室形态、占位效应、破入脑室与否，以及搜集患者社会情况，包括对治疗的积极性、经济承受能力、医疗保险情况等各因素，确定手术时间和手术方式。

1.3.4 术后保持血压稳定，防止血压过高造成再出血 过低导致脑血流灌注压不足，控制颅内压增高，给予脱水治疗，积极防治并发症，如肺部感染、消化道出血等，以及早期进行言语、肢体等神经功能康复治疗。

2 结果

2.1 存活病例共191例，死亡45例(19.07%)，近期预后指标GOS显示，预后不良(清醒、生活不能自理、植物生存归为预后不良)111例(47.03%)；术后3～6月按Barthel评分表评定远期疗效显示，预后不良(生活不能自理，不能自主走动、植物生存状态归为预后不良)91例(38.56%)。

2.2 术后肺部并发症31例，急性肾功能衰竭16例，高热不退14例，消化道出血10例，再出血和脑疝8例，高血糖9例，颅内感染14例，深静脉血栓3例。

3 讨论

高血压脑出血的死亡率和致残率都很高，早期的手术治疗是高血压脑出血的一种重要治疗方法，它能降低死亡率，改善预后，但也能产生并发症、后遗症等不良后果，因此围手术期正确规范的术前、术中、术后处理策略起关键作用。

3.1 术前处理策略 对患者血压、心电图、呼吸、心跳等进行监护，保持呼吸道通畅、及时完成必需的辅助检查，另外对高血压脑出血患者术前应用ICH评分进行病情评估、分析CT影像资料，选择正确的手术时机和手术方法对预测预后以及评估手术价值有重要意义；术前获得患者详细健康情况以了解可能会增加手术危险性的因素，询问患者及其家属对疾病的支持与否和关心程度以及经济承受能力，还要矫正患者的心理问题对手术的影响。

3.2 术中处理策略 手术适应证和术中采用哪种术式，视出血部位、出血量、有无合并脑积水及其意识状况，综合考虑，笔者主要采用开颅血肿清除术及血肿穿刺引流术，部分颅内高压患者联合采用去骨瓣减压术。高血压脑出血手术发生在高血压晚期，患者重要器官也有不同程度损伤，脑出血术后不能有效控制血压，可使血肿残腔创面广泛渗血形成血肿[2]。因此要及时进行手术，避免延误手术时机，以免血肿量变大，压迫时间长，对脑组织的损害严重。

3.3 术后处理策略 (1)血压控制:患者在术前、术中、术后都要严密监测血压变化，尽量将血压控制在160/100 mm Hg以内，在急性期用微量泵控制性静脉给乌拉地尔或硝普钠，逐渐降压，避免血压大幅度波动，术后可用静脉降压药控制血压。(2)消化道出血：术前、术后常规使用奥美拉唑注射液，及时置胃管。(3)肺部感染：对仍处在麻醉昏迷的患者，及时清除呼吸道的分泌物，保持呼吸道通畅，或及早气管切开，吸痰。对有感染迹象的患者进行抗生素治疗早期足量使用有效抗菌药物是控制和治疗肺部感染的关键[3]，防止疾病恶化。(4)发热：预防发热要实时对患者体温进行测量记录，观察患者有无意识障碍，抽搐、惊厥等症状，低热可进行敷冰袋、用酒精擦拭身体等物理降温方式，高热不退需用降温毯。(5)防止再出血：高血压脑出血术后再出血是临床较为严重的并发症，预后差，病死率高[4]。有效控制血压和颅内压，稳定患者的情绪，及时清除血肿和严密止血。(6)脑疝：清除血肿，和积极控制脑水肿，降低颅内压，观察有无头痛、呕吐及共济失调情况，以及时发现脑疝的先兆症状[5]。

[1] Woo D， Haverbuseh M， Sekar P， et al. Effect of untreated hypertension on hemorrhagicstroke[J]. Stroke，2004，35(7)：1703-1708.

[2] 田春祥.微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的护理[J].护理学杂志，2000，15(9)：1528.

[3] 王海燕.高血压性脑出血术后并发症肺部感染的护理35例[J].实用护理杂志，2002，18(8)：22.

[4] 高晓兰，胡长梅，杨卿，等.高血压性脑出血再发生的危险因素分析[J].中华神经外科杂志，1999，15(3)：154-155.

[5] 韦春燕.高血压性脑出血患者的治疗及护理进展[J].护理研究，2005，19(3A)：383-385.