支气管镜下介入治疗支气管结核气道阻塞82例临床疗效分析

陶红艳 万毅新 魏海东 王虹 黄晖蓉 李芳伟 武虹艳 王晓平

支气管结核（endobronchial tuberculosis，EBTB）是发生在气管、支气管黏膜或黏膜下层的结核病，是肺结核的一种特殊类型。由于EBTB症状、影像学等缺乏特异性，往往被误诊漏诊，单纯全身抗结核治疗效果不理想，容易遗留后遗症。支气管镜检查及介入治疗大大提高了EBTB的治愈率。笔者回顾分析了2003年6月至2009年12月经支气管镜检查及临床确诊的EBTB气道阻塞患者82例，经支气管镜下介入治疗临床疗效分析如下。

临床资料

一、一般资料

收集我院2003年6月至2009年12月82例EBTB气道阻塞患者，全部经支气管镜组织活检确诊和（或）刷检涂片找到抗酸杆菌确诊为EBTB并有气道阻塞狭窄。其中男性28例，女性54例，年龄6～72岁，平均年龄35岁。82例患者在肝肾功能正常的基础上行2HRZE（S）／6HR方案进行全身抗结核治疗。

二、临床表现及胸部影像学资料

82例患者均有咳嗽症状，其中伴咯黄白痰39例，喘息15例，发热17例，呼吸困难6例，咯血5例。X线胸片或胸部CT表现：82例患者均有不同程度支气管狭窄或阻塞，伴有肺叶不张54例，肺部浸润影22例，肺部空洞6例。

三、支气管镜下表现

支气管结核分为四型，Ⅰ型：充血水肿型；Ⅱ型：糜烂坏死型；Ⅲ型：肉芽结节型；Ⅳ型：瘢痕型。以上四型可混合存在。其中黏膜充血水肿及糜烂、表面被覆干酪样坏死物质、管腔狭窄35例；肉芽组织增生呈息肉状、结节状并向管腔内突出，表面附干酪样坏死物质，伴有管腔狭窄或完全阻塞38例；管壁黏膜光滑、坚韧，管腔呈瘢痕狭窄，白色黏稠或脓性分泌物阻塞管腔9例。82例中78例患者行支气管镜下活检，结核性病理改变确诊者72例，阳性率92.3%。全部患者均刷检行抗酸杆菌染色涂片，抗酸杆菌染色阳性者76例，阳性率92.7%。

气管镜下介入治疗

一、操作方法

采用日本PENTAX公司1830T3型电子气管镜及德国ERBE公司研制生产ERBOTOM ICC80型高频电凝治疗仪。按常规进行支气管镜检查前的准备。支气管镜进入后先将病变部位分泌物或稀薄坏死物采用持续负压吸引干净，然后观察腔内病变性质、大小、形态、表面情况、出血情况、阻塞及狭窄程度，对黏膜糜烂、被覆干酪样坏死物质的气道狭窄病变采取反复钳夹、清除干酪样坏死组织，对肉芽组织增生阻塞管腔的病变采用高频电凝治疗［（40～50W、5～10s）／次］，反复数次，管腔扩大；对瘢痕狭窄的气道实施球囊扩张术，后生理盐水反复冲洗。所有患者治疗完毕后向病灶气管内注入异烟肼0.3g。病变严重程度决定支气管镜下介入治疗次数，最少2次，最多10次，每次历时30～120min，每隔5～7d治疗1次。

二、疗效判定标准

根据治疗3个月后临床症状、体征缓解情况，再结合支气管镜下气道病变情况及气管镜刷片抗酸杆菌涂片检查、X线胸片或胸部CT检查。显效：咳嗽、喘息、呼吸困难症状消失，气道内干酪样坏死物质、肉芽组织消失，气道黏膜光滑，管腔通畅，阻塞性肺炎、肺不张消失；有效：咳嗽、喘息、呼吸困难症状明显减轻，气道内病变缩小至治疗前1／2，管腔有轻度狭窄，但瘢痕型狭窄管腔管径较前有所扩大，阻塞性肺炎、肺不张消失；无效：咳嗽、喘息、呼吸困难症状无改善，支气管镜下观察气道病变、狭窄阻塞无改善。

结 果

一、治疗效果

治疗3个月后观察疗效：54例患者显效，肺不张阴影或浸润阴影消失，镜下抗酸杆菌涂片镜检连续2次阴性，支气管镜下见支气管黏膜充血、水肿基本消失，糜烂、溃疡、干酪样坏死物及增殖肉芽消失，管腔通畅，临床症状基本消失。26例患者有效，肺不张改善，镜下抗酸杆菌涂片连续2次阴性；支气管镜下见黏膜轻度充血、水肿及溃疡、坏死物、增殖肉芽缩小至治疗前的1／2，管腔有轻度狭窄，患者症状较前改善。有2例患者治疗无效，病灶改变不明显，管腔呈瘢痕狭窄，咳嗽、喘息症状未见缓解。

二、不良反应

82例患者均未出现气道穿孔、大出血等不良反应，15例患者在治疗过程中有少量出血，经局部支气管腔内应用肾上腺素、白眉蛇毒血凝酶或冰盐水吸引止血处理，出血停止。8例患者出现声嘶、咽喉肿痛等不适症状，后自行缓解。

讨 论

EBTB常由肺结核继发而来，活动性肺结核中大约10%～40%伴有EBTB［1］。EBTB起病缓慢隐袭，症状多样，缺乏特异性［2］，常被肺结核或其他呼吸道疾病症状所掩盖，因此不易发现EBTB，导致临床误诊率可达68.8%［3］。支气管镜检查大大提高了EBTB的诊断。

EBTB多因其管腔黏膜充血水肿、干酪样坏死组织或肉芽增生组织及瘢痕狭窄，导致支气管狭窄乃至闭塞、肺不张、肺结核恶化且难治、毁损肺等严重的并发症和后遗症，降低患者的肺功能，使患者丧失劳动能力，并且成为重要的结核病传染源。EBTB由于黏膜或黏膜下层大量Mtb浸润，使支气管壁正常结构破坏、纤维组织增生，药物不易渗入EBTB病灶。因此，局部血药浓度不高，难以达到有效杀菌或抑菌浓度，导致单纯全身化疗痰菌不易转阴，且易发生气道狭窄阻塞、肺不张等并发症。这是目前治疗气管、支气管结核顽固难愈的主要原因［4］。而大量临床研究资料［5-8］显示，支气管镜下介入治疗是EBTB气道阻塞卓有成效的治疗方法。

本组患者在全身抗结核治疗的基础上进行支气管镜下介入治疗，吸引、钳夹清除支气管腔内的分泌物及干酪样坏死组织，高频电凝利用其巨大热效应对钳夹困难的坏死组织和纤维硬结烧灼切割，可很快清除干酪样坏死组织及肉芽增殖病灶，使闭塞、狭窄的支气管管腔再通，改善通气功能。此外高频电凝产生的巨大热能还具有杀菌作用。Mtb对高热敏感，高频电流产生的热效应可以直接使坏死组织及增生病灶中的Mtb变性坏死，加快痰菌转阴的进程。瘢痕狭窄的患者经采用球囊扩张术使狭窄的管腔内径增大、通畅。

从本组82例EBTB气道阻塞患者的治疗效果来看，在常规治疗基础上联合支气管镜下介入治疗，可明显改善疏通EBTB导致的气道阻塞，有利于病变部位的通气和引流。高频电产生的热量加速病灶周围血液循环，提高细胞代谢，减轻局部组织充血水肿，促进黏膜恢复，减少肉芽增生、纤维瘢痕形成，预防和治疗支气管狭窄、肺不张的发生。由于表面干酪样坏死组织及纤维硬结的清除，使局部注入的抗结核药物更易于吸收，可显著提高局部病灶药物的杀菌浓度，促进痰菌迅速转阴，从而减轻了传染性。

本研究显示，支气管镜下介入治疗EBTB气道阻塞的疗效确切，能有效解除气道阻塞，减少肺不张，提高EBTB的治愈率，且不良反应发生率低。本组患者进行钳夹清除、高频电凝治疗及球囊扩张术治疗，未出现支气管壁穿孔及出血的并发症。临床应用安全、可靠。因此，EBTB患者应用抗结核药物全身化疗同时应尽早行支气管镜下介入治疗。

［1］周淮英.气管支气管内膜结核.中国医师杂志，2002，4（6）：607－608.

［2］Lee JH，Park SS，Lee DH，et al.Endobronchial tuberculosis：clinical and bronchoscopic feature in 121cases.Chest，1992，102（4）：990－994.

［3］肖芃，赵自洁，刘伟光.纤维支气管镜在支气管结核治疗中的应用.中华结核和呼吸杂志，2001，24（2）：116.

［4］陈玲玲，柯明耀，姜燕.经支气管镜介入诊疗支气管结核探讨.临床肺科杂志，2005，10（5）：615－616.

［5］张廷梅，熊敏，吴鉴文，等.支气管结核单纯化疗和介入综合治疗近期效果观察.中国防痨杂志，2008，30（3）：206－209.

［6］罗百灵，屈满英，胡成平，等.支气管镜下联合介入治疗结核性支气管狭窄.中国内镜杂志，2007，13（8）：798－801.

［7］陈晓红，林伟，阮琰，等.介入疗法在支气管结核治疗中的作用.中国防痨杂志，2010，32（12）：821－824.

［8］牛艳慧，王晓静，温俊霞.纤维支气管镜介入治疗支气管结核的疗效观察.中国防痨杂志，2008，30（5）：475－476.