小儿阑尾切除术行腰－硬联合麻醉临床观察

唐明富 胡俊毅

小儿急性阑尾炎是外科常见的疾病，其治疗原则是早期诊断，及时切除病变阑尾。小儿阑尾切除术的麻醉以往常选择静脉全麻或连续硬膜外麻醉。小儿静脉全麻常选用氯胺酮，但氯胺酮无肌松作用，不抑制内脏反射，还使呼吸道分泌物增加，不利于麻醉管理，术后患儿易出现苏醒延迟、烦躁不安、恶心呕吐等不良反应，且全身麻醉费用较高;硬膜外麻醉费用低，但麻醉起效慢，有时阻滞不完善以致镇痛、肌松差，术中内脏牵拉反应重，影响手术者操作，有时甚至需要更改麻醉方式才能完成手术。腰－硬联合麻醉起效快，阻滞效果好，肌松、镇痛完善，又能持续经硬膜外导管给药，且费用相对低廉。近年来，笔者将腰－硬联合麻醉应用于小儿阑尾切除术，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择确诊为急性阑尾炎需行阑尾切除术的患儿70例，其中男47例，女23例。年龄最小6岁，最大12岁。所有患儿生长发育正常，均无椎管内麻醉禁忌证。

1.2 麻醉方法 患儿行常规术前准备。入室后监测BP、HR、SpO2、ECG，面罩吸氧，建立外周静脉通路，复方氯化钠溶液10～20 ml/kg静滴，患儿取右侧卧位，对不合作者静注咪达唑仑0.05 mg/kg、氯胺酮0.5 ～1 mg/kg，经L3～4间隙穿刺，硬膜外穿刺成功后将腰穿针经硬膜外针孔导入至蛛网膜下腔，抽出针芯见脑脊液流出，根据年龄(布比卡因0.8 mg/岁)向头端注入重比重局麻药(0.75%布比卡因2 ml加10%葡萄糖1 ml)，速度为1 ml/5 s。退出腰穿针，向头端置入硬膜外导管3～5 cm。改平卧，采用针刺法测定麻醉上平面(安静患儿根据针刺时有无体动反应确定麻醉平面)，直至麻醉上平面达T6。为防止患儿因恐惧、难以忍受的下肢麻木或有内脏牵拉反应时出现哭闹，手术开始时予以咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg静注，以保持患儿安静。

1.3 观察指标 麻醉起效时间，麻醉阻滞范围，镇静、镇痛效果，术者对肌松的满意度和牵拉反应，呼吸和血流动力学变化，术后苏醒时间及并发症。

2 结果

所有患儿麻醉效果均满意，麻醉上平面到达T6时间只需3～5 min。常规持续面罩吸氧下SpO2均维持在99% ～100%，无呼吸抑制发生，术中患儿安静，肌松效果好，牵拉反射小，处理阑尾时血压、心率无明显改变。手术结束后所有患儿均能应答，无苏醒延迟。术后随访所有患儿均无头痛、尿潴留发生。

3 讨论

小儿阑尾切除术是临床常见的急诊手术，椎管内麻醉要求充分镇痛与肌松，如果阻滞范围不够，手术过程中在牵拉阑尾、处理阑尾系膜时，常会引起胃牵涉痛、恶心、呕吐、腹肌紧张等难以忍受的牵拉反应，以至患儿不适、哭闹，影响手术操作。因此，完善的阑尾切除术麻醉阻滞上平面至少应该达到T6。

腰－硬联合麻醉结合了腰麻和硬膜外麻醉的双重优点，具有麻醉用药量小、起效迅速、肌肉松弛充分、效果确切、对呼吸循环影响小、手术时间不受限制、降低麻醉失败率等优点［1］。笔者所在科自开展腰－硬联合麻醉以来，已成功实施了近万例，其中包括小儿腰－硬联合麻醉，积累了较丰富的临床经验。小儿椎管内麻醉国内应用较多，取得了一定经验，蛛网膜下腔阻滞适用于5岁以上小儿的下腹部及下肢手术，小儿体表解剖标志清楚，脊柱韧带富于弹性，施行蛛网膜下腔穿刺时各层次感明显，穿刺并无困难［2］。

腰－硬联合麻醉的重要环节是局麻药注入蛛网膜下腔后，需在短时间内调节麻醉平面达到手术所需的范围［3］，因腰麻起效迅速，平面扩散快，因此低血压和呼吸抑制的发生率较高。而小儿脊柱较为平直，穿刺点宜选用L3～4间隙，以避免阻滞平面扩散过高和损伤脊髓，小儿循环系统代偿能力较大，术中血压较易维持平稳，只要麻醉阻滞平面不超过T4，很少会出现呼吸抑制。本组所有患儿术中血流动力学稳定，无呼吸抑制发生。小儿腰麻药用量，按体重计算剂量常偏小，一般按年龄及脊柱长度给药。笔者认为按年龄给药容易计算，操作性强，因此本组病例均按年龄给药，使用重比重布比卡因，麻醉平面更易调控，维持时间长，阻滞效果好，肌松完善，牵拉反应小，静脉辅助用药量少，术后苏醒迅速，患儿安静，无躁动。

头痛是脊麻后最常见的并发症之一。但小儿循环时间快，腰椎穿刺后损失的脑脊液易于恢复，故小儿脊麻后头痛发生率低，此外，脊麻后尿潴留也少见。本组术后随访无1例头痛和尿潴留。

总之，腰－硬联合麻醉起效迅速，效果确切，阻滞范围广，镇痛及肌松完善，麻醉药用量少，且操作简单。只要术中严密观察生命征，保证氧气供应并准确调控麻醉平面(一般上平面调至T6，最高不超过T4)，对患儿的呼吸和循环系统几乎无影响，再通过及时正确辅以基础麻醉药，其用于小儿阑尾切除术不失为一种经济实用、安全有效的麻醉方法，值得在基层医院推广。

［1］唐明富，胡俊毅．改良“牛津体位”下腰－硬联合麻醉在急诊剖宫产术中的应用［J］．中国医学创新，2011，8(13):135．

［2］庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学［M］．第3版．北京:人民卫生出版社，2004:1428．

［3］吉林，陈佩军，刘鹏，等．腰－硬联合麻醉在阴式子宫切除术中的应用［J］．临床麻醉学杂志，2007，23(8):609．