关节镜下胫骨髁间突骨折复位Ethibond线内固定16例分析

丁德刚 王水 黄富伟 徐亮

胫骨髁间突骨折可认为是一种特殊类型的前交叉韧带损伤，损伤后可出现类似前交叉韧带断裂的关节不稳定现象，在伴有骨折存在的同时常有前交叉韧带不同程度的损伤。多见于儿童和青少年，但随着交通事故等高能量创伤的逐年增多，在成年人中的发生率有明显增加。这类损伤中的部分病例以往采用切开复位钢丝或螺钉等内固定，创伤大，术后恢复慢。随着关节镜技术的普及应用，关节镜下复位内固定为胫骨髁间突骨折提供了一种创伤小、复位固定可靠的治疗方法。本院自2006年7月-2010年10月对16例胫骨髁间突骨折患者行关节镜下复位不可吸收Ethibond线内固定，取得了满意的治疗效果，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例16例，其中男12例，女4例，年龄18～45岁，平均39岁。合并半月板损伤8例，右膝10例，左膝6例。致伤原因：车祸12例，跌伤4例。术前经X线片和MRI等明确诊断为胫骨髁间突骨折，前交叉韧带无断裂，Meyers/Mckeever分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型10例，伤后至手术前时间为5～12 d，术前检查前抽屉试验和Lachman试验均阳性。膝关节功能Lysholm评分为（66.3±3.3）分。

1.2 手术方法 采用蛛网膜下腔和硬脊膜外联合麻醉，在气囊止血带下进行手术。先通过高位前内入路和前外入路作常规关节镜检查，观察骨折块的移位情况和复位的难易程度，发现伴有半月板等损伤可先作处理。后清理骨折远、近端血凝块，视野清晰后，将骨折块复位，以探钩作前、后交叉韧带张力检查，如发现前交叉韧带松弛，则考虑有前交叉韧带牵拉伤存在，可以将远折端骨床适当加深，骨折复位满意后以1.5 mm克氏针临时固定。将前交叉韧带重建定位器设定于50°，于胫骨结节内侧2 mm处，外口相距5 mm以上，内口分别位于前叉韧带胫骨止点前内、前外侧制成直径4 mm骨道二条，钝化外口相邻侧边缘，以折弯的硬膜外导管针在外侧入路关节镜监视下从前交叉韧带内缘绕过后方至外缘，将环状细钢丝从导管针导入，再在内侧入路关节镜监视下经外侧入路以探钩将钢丝环拉出关节外，将两根5号Ethibond线从钢丝环中引入绕过前交叉韧带两端暂留于皮外，再以环形钢丝在探钩协助下将Ethibond线于前交叉韧带前交叉后从两骨道中引出，如骨块较小或粉碎则必须将线于体外打一道结后送入关节内再分别从骨道引出。屈伸膝关节并确认骨块复位满意后于伸膝位拉紧Ethibond线两端打第一个结，拔除克氏针后再次收紧线结后打完余下线结，镜下检查骨折复位和固定情况，满意后结束手术。

1.3 术后处理 术后以可调节支具伸直位固定，术后一周内以大腿肌肉等长收缩，足背屈、直腿抬高练习等为主，一周后可作膝关节被动屈伸活动，4周后可逐步主动活动膝关节，5～6周后可达屈膝90°，6周后可逐步下地活动，8周后根据X线片情况，如骨折愈合良好可逐步恢复日常活动。

2 结果

本组16例患者术后住院5～14 d，平均10 d。切口愈合良好，无切口和关节腔感染发生。术后均获随访，随访时间8～28个月。术后2～3个月时骨折均达临床愈合。关节功能：除2例伸膝5°受限，屈膝功能基本正常外，其他病例关节功能均正常。术后8个月时Lysholm评分达（94.2±3.2）分，Lachman和前抽屉试验均阴性。膝关节功能均达满意的效果。

3 讨论

胫骨髁间突主要为前交叉韧带的附着点，胫骨髁间突骨折可认为是一种特殊类型的前交叉韧带损伤。前交叉韧带是维持膝关节稳定的重要结构，主要作用是防止胫骨前移，限制膝关节过伸，损伤后将出现膝关节前向不稳定。胫骨髁间突骨折如不能及时得到复位固定，可能导致畸形愈合或不愈合，远期将出现髁间撞击、下肢肌肉萎缩、打软腿或关节错动感，日常生活以及运动能力将受明显影响。此类骨折多见于儿童和青少年，Kendall[1]报道胫骨髁间突骨折儿童和成人的比例为60：40，但他认为随着高能量创伤的逐年增多，成年人中此类骨折的发生率可能比想象的要高。他还发现未成年人和40岁以上女性的发生率高的原因可能与小儿的前交叉韧带附着点骨质薄弱、中年女性的骨质疏松有关。

胫骨髁间突骨折可按Meyers/Mckeever分型分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，对其中Ⅱ、Ⅲ型骨折进行良好的复位和可靠的固定非常重要，传统的治疗方法常用伸直位石膏固定，但常不能达到满意复位和可靠固定，会导致骨折畸形愈合或不愈合，最终导致膝关节不稳定或伸膝受限。所以手术治疗对这类骨折显得非常必要。以往在手术时都采用切开复位内固定术，但手术创伤大，远期发生关节粘连的几率很高，效果不满意。关节镜下手术明显减少了手术创伤，对术后关节功能恢复非常有利，关节镜下复位骨折后可通过螺钉、钢丝、不吸收线等作内固定，其中不吸收的5号Ethibond线强度明显高于普通钢丝，使用Ethibond线作骨折处复位固定能有效防止骨块前缘翘起，对较小骨块或粉碎性骨块能有效防止骨块撕脱，固定可靠，可早期功能锻炼，所以可以尽快地并最大限度地恢复关节功能[2]。

手术中首先要检查骨折复位后前交叉韧带的张力，试复位后如前交叉韧带的张力仍低，则提示前交叉韧带有牵拉损伤，远端骨床必须加深，可有效改善韧带张力，有时还需要在股骨附着处钻孔，以等离子刀在韧带体部适度烧灼收缩，最大程度地恢复韧带张力。制作骨道时内口一般应位于韧带胫骨附着点的前内、外侧，如骨块较大骨道可穿过骨块，固定可靠不易松动，完整的小骨块则于骨块外钻孔，缝线须于前方交叉后再分别从骨道引出，如骨块碎裂，则缝线须在韧带前方打结后再从骨道引出。缝线引出后应于伸膝位固定，因骨块复位时的阻力主要来自韧带的前内侧束，而伸膝位前内侧束张力最小，有利于骨块维持复位和缝线的结扎固定。缝线打结时可先打一半结，待临时固定的克氏针拔除后再次收紧线结并打好余下线结，这样可使骨块与骨床能充分贴合。骨块与骨床应尽量贴合平整，特别是前方应避免上翘，以防骨折愈合时形成过多骨痂而引起髁间撞击。术后用可调节支具于伸直位固定，可维持骨块的复位和固定，也可预防伸膝受限[3]。

关节镜下Ethibond线复位内固定治疗胫骨髁间突骨折，适用于多种类型的胫骨髁间突骨折，可达到可靠复位、固定和早期功能锻炼的要求。此缝线在X线片上不显示，对患者无不良影响，不须去除。只要选择恰当的手术方式加之术后积极配合康复锻炼，可以取得良好的治疗效果。

[1]Kendall N S， Hsu S Y C，Chan K M.Fracture of tibal spine in adults and children[J].J Bone Joint Surg Br，1992，74（5）:848.

[2]赵金忠，蒋垚，沈灏 等．关节镜下8字法治疗成人胫骨髁间隆突骨折[J]．中国修复重建外科杂志，2003，17（3）:205.

[3]陈昊.可吸收螺钉在胫骨髁间隆突骨折的临床应用[J].中国医学创新，2011，8（17）：42-44.