退变性腰椎管狭窄症外科治疗效果研究

何文山

退变性腰椎管狭窄症（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）属于脊柱退变性疾病，又称为继发性腰椎管狭窄症，是导致中老年患者腰腿痛的常见病因。一般伴有腰椎侧凸或退变性腰椎不稳。随着脊柱外科技术的发展，手术治疗退变性腰椎管狭窄症的手段在临床上得到广泛的应用。而采取单纯的减压手术治疗可能会引起患者腰椎失稳或造成原有的腰椎结构的稳定性变差[1]。通过对本院2005年8月-2011年7月收治的28例退变性腰椎管狭窄症患者根据临床资料及影像学表现行双侧椎板开窗潜式减压术进行治疗，随访效果较满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院退变性腰椎管狭窄症患者28例，其中男19例，女9例，年龄49～76岁，中位年龄58岁，病程0.5～8年，平均病程（4.2±1.3）年。全部患者均有腰痛，双下肢麻痛及间歇性跛行。4例患者双下肢肌力减退。2例患者排便功能障碍。其中7例L4～5椎管狭窄，9例L4～S1椎管狭窄，6例L3、4椎管狭窄，5例L3～S1椎管狭窄，1例L2～S1椎管狭窄。四个节段1例，三个节段5例，两个节段15例，1个阶段7例。全部患者均予以CT或MRI检查，结果显示均存在程度不一的椎管内骨质增生，黄韧带增生肥厚，小关节内聚，侧隐窝和椎间孔狭窄等。

1.2 方法 全部患者予以硬膜外麻醉或全麻后俯卧手术床上，予以软枕垫于患者胸部和双侧髂嵴，使腹部悬空，防止腹压过高以使术中出血量减少。术中采取C型臂X光机进行减压节段定位。予以腰部正中切口，对骶脊肌钝性分离，使椎板和双侧小关节突显露于术野，将狭窄节段的椎间板黄韧带切除，采用咬骨钳咬除上位椎板下缘和下位椎板上缘大约1/4的骨质，椎板开窗面积为1.5 cm×2.0 cm左右，予以锐利的刮匙刮除余下椎板下黄韧带和椎板内面骨质，保留外板，若存在侧隐窝狭窄，潜式切除恻隐窝黄韧带和内聚在上关节突内侧1/3骨质，使侧隐窝扩大，全部患者予以探查狭窄节段椎间盘，若存在椎间盘突出或滑脱，予以髓核钳对髓核进行摘除，至椎管减压充分，硬膜囊膨隆、搏动正常后，术后盐水冲洗伤口，置入18号硅胶管进行负压引流，逐层对伤口进行缝合。24 h引流量少于50 ml时拔除，若术中硬模破裂待引流液清亮后拔除，术后均卧床1～3周，根据患者骨质情况在患者下床后指导其行走练习。出院后每月定期进行复查，以了解患者神经功能的恢复情况。

1.3 随访及疗效判定标准 全部患者获得术后随访，全部患者于术后3个月，6个月及12个月进行复查，行影像学检查。随访时间0.5～4年。根据日本整形协会标准 的腰腿疼痛麻木、间歇跛行、括约肌功能、日常生活能力四项指标将随访情况分为以下四种情况：（1）腰痛、双下肢麻木及间歇性跛行小时，排便功能障碍消失为优；（2）间歇跛行改善，少有腰痛和双下肢麻木，排便功能障碍基本消失为良；（3）腰痛、双下肢麻木和排便功能障碍略有改善为尚可；（4）症状未出现好转为差[2]。

2 结果

28例患者术后效果，优占67.9%（19/28），良占17.9%（5/28），尚可占10.7%（3/28），差占3.6%（1/28），优良率为85.7%。术后无神经根损伤及手术切口感染等并发症的发生。

3 讨论

腰椎管狭窄症患者中绝大多数为退变性腰椎管狭窄症患者，一般发病人群为40岁以上的男性。普通人正常椎管面积在1.45 cm2以上，老年患者的脊柱均存在程度不一的退变性变化，但只有部分患者会有临床症状[3]。有文献研究显示[4]，椎间盘和小关节的变化是造成退变性椎管狭窄的主要原因。因为椎间盘由于生理力学及生物化学的变化，使之高度下降，纤维环及椎间盘膨出，形成骨赘。这些退变性病变导致生物应力传递向小关节，使小关节软骨发生侵蚀，关节间隙逐渐变窄，软骨下骨出现硬化，进一步发展为小关节增生、关节囊变厚，进而出现骨赘及半脱位情况，导致中央椎管、恻隐窝和神经孔面积变窄，引起神经根和硬膜囊受压而产生临床症状。同时，大部分患者会出现脊柱滑脱、活动度加大及黄韧带肥厚，造成椎管进一步狭窄，从而加剧了患者的神经压迫症状。

目前，治疗退变性腰椎管狭窄有推拿、理疗、牵引、针灸等方法，但效果不佳。同时，由于退变性腰椎管狭窄症发病缓慢，起病重，体征少特点，有学者[5]主张早期进行手术治疗。而又有文献报道显示[6]，由于在手术过程中可能会造成硬脊膜和神经根的损伤，而术后又会出现继发性脊柱不稳，椎管再次狭窄等并发症状，因此，对于年龄小且症状轻的患者应先采取保守治疗，未见效果者可再行手术治疗。而国外有文献[7]表明，只有15%左右的退变性腰椎管狭窄患者方需要手术治疗，而其手术的适应证为出现进行性的下肢肌无力或马尾综合征，生活质量差，采取保守治疗效果不佳。

通过本文研究，笔者认为退变性腰椎管狭窄症病情复杂多样，需针对患者的临床症状和影像学资料进行综合考虑决定是否采取手术治疗。而在术中需要将减压和稳定的关系处置妥当。因此，需要一种既能既能对椎管和神经根管充分扩大，又不破坏脊柱稳定性，既能使原腰椎活动范围得到维持，又不产生新的压迫的术式。根据以上原则笔者采取双侧椎板开窗潜式减压术对退变性腰椎管狭窄患者进行治疗，术中推板开窗面积仅为1.5 cm×2.0 cm左右，采用咬骨钳及锐利刮匙清除了致压物，保留了棘突、韧带、小关节突等，这样既硬膜囊神经减压充分，又维持了腰椎的稳定性，并将硬膜囊和神经根粘连情况尽可能的减少，且手术创伤小，不需要采取输血、植骨治疗等措施，使患者心理和经济负担减轻。本文中28例患者均采用双侧椎板开窗潜式减压术治疗效果均比较满意，值得临床上进行推广。

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