皮下免疫治疗尘螨变应性鼻炎患者的不依从原因调查及随访研究

郑 军 陈建端 朱学伟 董 震 朱冬冬 (吉林大学中日联谊医院耳鼻咽喉头颈外科，长春130031)

本研究将探讨患者提前终止免疫治疗的原因，对其病情转归进行随访以进一步提高免疫治疗效率，将有助于今后的临床工作中提高变应性鼻炎的免疫治疗的依从性。

1 资料与方法

1.1病例资料 收集我科123名于2006年3月来经皮下途径的特异性免疫治疗尘螨变应性鼻炎患者的临床资料。31名患者接受了不足58周的第一个治疗疗程，并于结束治疗时接受问卷调查。男性20例，女性11例，平均年龄25.4岁。2例合并哮喘，病史平均长度为(2.19±1.1)年。其中27名患者于治疗结束后接受了一年以上的随访，所有接受免疫治疗的病例诊断都依据明确的变应性鼻炎病史及皮肤点刺实验尘螨阳性的结果。其中10名患者合并艾蒿花粉秋季花粉症，没有将这部分患者排除是因为艾蒿花粉是本地区最常见的户外变应原，而它的花粉期非常短暂(8～9月份)，症状评估可以在花粉期之外进行，不会影响尘螨免疫治疗的效果评估［见Zhu D D，Zhu X W，Jiang X D et al.Thymic stromal lymphopoietin expression is increased in nasal epithelial cells of patients with mugwort pollen sensitiveseasonal allergic rhinitis［J］.Chin Med J(Engl)2009;122：2303-2307］。31名患者中轻度持续性变应性鼻炎3名，中重度持续性变应性鼻炎18，中重度间歇性变应性鼻炎10名。

1.2免疫治疗 所有尘螨变应性鼻炎患者都接受安脱达(Alutard SQⓇ，ALK-Abelló，丹麦)的皮下免疫治疗。剂量及免疫时间均按照产品说明进行，51周为治疗的第一个周期。其中，免疫治疗累积期为15周，接受15次的皮下注射，注射剂量从20累积到100000 SQ-U。维持期持续36周，给予7次皮下注射，剂量均为100000 SQ-U。所有注射过程的并发症都会严格进行记录。

1.3症状评估 所有患者的症状评估都在三个时序，即接受治疗前(visit1，V1)，停止治疗时(visit2，V2)及停止治疗后一年的随访(visit3，V3)。症状评估包括：1.视觉模拟量表(Visual Analog Scales，VAS);2.症状评分;3.鼻炎相关药物评分(Anti-allergic rhinitis medication score，ARMCS)。变应性鼻炎症状的视觉模拟量表评估中，0代表无不适，10代表极度不适。症状评分采用0～3分制。无症状记为0分;轻微的鼻部症状及很小的不适记为1分;中度及可以忍受的鼻部症状记为2分;严重的鼻部症状严重影响生活质量记为3分。药物评分采用0～4分制。0分代表评估时一个月内无鼻炎相关药物的使用;1分代表一个月中3天以内时间只需要少量口服抗组胺药物;2分代表一个月5天内需要抗组胺或者鼻用皮质类固醇的使用;3分代表一个月内5～10天抗组胺和鼻用皮质类固醇;4分代表一个月内10天以上需要使用抗组胺和鼻用皮质类固醇，或者抗白三烯药物的使用。

1.4统计学处理 用SPSS11.5软件进行数据统计处理，组间两两比较采用配对资料的t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

31名患者平均接受免疫治疗的周期为29.4周(15～51周)。31名于51周内终止皮下免疫治疗的两个主要原因分别为对免疫治疗的效果不满意(n=9，29.0%)及症状改善不愿意接受继续的治疗(n=11，35.5%)。此外，6名患者由于疗程过长无法按时间接受注射终止治疗(n=6，19.4%)，4名患者无法承受免疫治疗的高昂费用(n=4，12.9%)。仅有1名患者由于副反应的发生而放弃治疗。27名患者完成临床评估及1年后的随访。终止免疫治疗时比接受免疫治疗前症状的视觉模拟量表、症状评分及药物使用评分都有显著下降(t1=1.908，t2=1.802，t3=1.879，P＜0.05)，而与一年后的随访结果没有统计学意义，如图1、2。

图1 症状视觉模拟量表评分的比较Fig．1 Comparison of VAS scores

图2 症状评分及药物使用评分的比较Fig．2 Comparison of symptoms score and ARMCS

3 讨论

依从性对于慢性疾病，尤其是变应性鼻炎及哮喘患者的免疫治疗来说至关重要。随着免疫制剂的纯化，免疫注射次数的减少，依从性逐渐提高。本研究中，由于对免疫疗效不满意提前终止免疫治疗的患者仅为9人，证实短期的免疫治疗还是具有较高的满意度，在整体123名接受免疫治疗的群体中只占据较小的比例。此外，南京医科大学的研究显示尘螨变应性鼻炎皮下免疫治疗的依从性可以达到86.4%，可见在我国皮下免疫治疗的依从性还有进一步提高的空间［见朱 亮，陆纪红，谢 青et al.皮下免疫和舌下免疫治疗尘螨变应性鼻炎的安全性及依从性分析［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010;45：444-449］。本研究中因为经济因素提前终止治疗的患者为4人，这一点随着免疫治疗与医疗保险的结合，地区经济的发展将会进一步缩小。此外，本研究中，免疫治疗后药物使用评分出现明显下降，随着免疫治疗过程延长中免疫治疗的费用增加的同时，药物使用支出下降，这一点也是在指导变应性鼻炎患者接受免疫治疗时需要考虑的经济因素。本研究中短期的免疫治疗(小于51周)显示皮下途径的特异性免疫治疗在对尘螨的变应性鼻炎患者视觉模拟量表、症状评分及药物使用评分都有显著下降。但是，需要指出的是患者中平均的症状评分1.37分。可见鼻部症状的进一步减轻甚至消失仍需更为长期的免疫治疗加以控制。而本研究中随访只有1年，短期的免疫治疗后对长期症状的改善作用仍有待观察。所以，推荐长期的免疫治疗以期进一步降低症状评分以及保证长期的免疫疗效仍是十分必要的。总之，皮下途径的特异性免疫治疗在对尘螨的变应性鼻炎患者提前终止治疗的常见原因是对免疫治疗的效果不满意，症状改善不愿意接受继续的治疗以及疗程过长，无法按时间接受注射终止治疗。部分患者短期的免疫治疗对症状改善有明显作用，但提高患者依从性以进一步完成治疗周期仍然是皮下免疫治疗所面对的一个重要问题。