纤维支气管镜在治疗阻塞性肺不张中的应用

郭琳 陈英

对本院2009年10月至2011年7月纤维支气管镜在ICU治疗阻塞性肺不张中的临床资料回顾性分析。探讨纤维支气管镜治疗阻塞性肺不张的临床应用价值。现将临床情况汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年12月至2011年7月在我科行纤维支气管镜治疗阻塞性肺不张14例，其中男9例，女5例，年龄42～74岁，平均58.6岁。脑外伤4例，脑出血2例，冠状动脉搭桥术后5例，心脏瓣膜置换术后3例。咳嗽无力，痰多粘稠，床旁胸片提示肺不张，氧疗情况下氧合通气指标在正常范围内。

1.2 方法 选用Olympus BFP60纤维支气管镜。操作前向患者家属解释纤支镜的治疗目的、操作过程及其风险，签知情同意书。在床旁心电监护下进行，备好抢救物品和吸痰器。术前禁食6 h或吸空胃内容物，患者仰卧位或半卧位，给高浓度吸氧储备，选择经鼻腔或经气管插管进镜，(1)选择经鼻腔进镜，取一侧通畅鼻腔，用2%利多卡因2 ml滴入鼻腔黏膜表面麻醉，部分患者应用环甲膜穿刺，2%利多卡因2 ml麻醉气管黏膜，纤维支气镜表面涂抹石蜡油后经一侧鼻腔进入，没有应用环甲膜穿刺麻醉的患者在看到会厌声带时，2%利多卡因2 ml表面麻醉，减少会厌声带过分活跃及插管的不良反应。(2)经气管插管进镜者，2%利多卡因2 ml表面麻醉气管黏膜，纤维支气镜表面涂抹石蜡油后经气管内插管下镜，两种路径顺利达到气管内观察肺叶、段及亚段支气管情况，根据操作前胸片及CT肺不张部位结果吸引相应叶段内的分泌物及痰栓，并进行支气管肺泡灌洗。操作过程中由助手密切观察患者反应、心率、血压、SPO2变化，SPO2＜85%时则暂停操作，待血氧饱和度上升后继续进行。

1.3 监测指标 ①在操作前、操作中、操作后记录心率、呼吸、血压变化;②术中监测氧饱和度变化，于术前及术后1 h分别查动脉血气分析，比较氧分压变化;③术后24 h复查床旁胸片，观察肺部影像学情况。

2 结果

本组14例均顺利完成。操作过程中患者心率有不同程度增快，血压短暂升高及一过性低氧血症，SpO2下降，与操作时间长短成正相关，操作结束后较快时间内可自行恢复，灌洗患者氧合上升较慢。其中6例因心率＞140/min中断操作，9例因SPO2＜80%中断操作，均短时间内恢复，继续操作顺利完成，无心跳骤停，恶性心律失常，严重低氧血症等并发症的发生。14例患者行纤支镜治疗术后听诊肺部呼吸音较前增强，SPO2及血气PO2提高。复查床旁胸片肺不张部分或完全复张。

3 讨论

肺不张是指各种疾病引起的部分肺组织含气量显著减少或完全不含气体而导致肺容积缩小的病理变化。ICU引起肺不张的常见原因有:①支气管内黏痰或血凝块阻塞直接导致支气管狭窄或完全闭塞而形成肺不张。②由于气胸、胸腔积液等疾病使肺组织受到周围病变的压迫而萎陷，形成部分甚或全肺不张。

本组为心脏外科手术术后及脑外科术后患者因痰栓发生阻塞性肺不张。其形成的原因有:①手术创伤大，断开胸骨，患者惧怕疼痛拒绝咳痰或无效咳痰，不能有效排痰;②气管插管后，由于湿化不够，气道干燥，气道分泌物粘稠，引流不畅阻塞气道;③心脏病术后患者限制液入量，使用利尿剂，痰液黏稠或痰痂形成难以排出;④脑外伤及脑出血的患者神志处于昏迷状态，长期卧床，吞咽无力及咳嗽反射弱，造成痰栓阻塞造成局部肺不张［1］乃至坠积性肺炎。

肺不张对氧合通气影响和患者年龄，基础体质，有无合并肺部疾病，肺不张的面积有关。临床中一旦确诊肺不张，不管对通气氧合指标影响的大小，要积极处理，以免病情进展后会直接影响患者的呼吸功能。加强翻身拍背、体位引流、吸痰及气道湿化、使用抗炎祛痰药物等手段是治疗阻塞性肺不张的常规措施。随着纤维支气管镜在临床中的推广应用，纤维支气管镜以更精细更直接更有效的治疗具有无可替代的作用［2，3］。它的管腔很小，柔软可弯曲，导光能力强，亮度大，视野清晰，可以轻巧地进入气管直至各支气管段口，可在直视下生理盐水反复灌洗阻塞部位，灌洗下患者有力咳嗽，有效的刺激促使痰栓的排出，临床效果极佳，还可直视下采集分泌物送细菌培养和药物敏感试验，为临床抗感染治疗提供更为客观的依据。直接缩短患者术后恢复时间，改善呼吸功能，减少患者入住ICU时间和费用。术中需要注意操作时动作要轻柔、快速，掌握适可而止，术中监测心率、血压及血氧饱和度，当血氧饱和度＜80%或心率＞140/min时应暂停操作，特别是心脏手术患者，避免因低氧血症或强刺激引起心律失常，待各项指标改善后再继续操作。本组因痰栓引起的阻塞性肺不张患者经纤维支气管治疗后完全不同程度复张，临床效果立竿见影，并且创伤小、重复性和可操作性强［4］，是ICU医生的安全有效简便治疗手段，值得临床推广应用。

［1］俞森洋主编.现代呼吸治疗学.第l版.北京:科学技术文献出版社，2003:784.

［2］迟磊，赵冬影，田强.经纤维支气管镜检查治疗急性肺不张的临床分析.中国实用医药，2010，5(20):291-292.

［3］刘长庭主编.纤维支气管镜诊断治疗.第l版.北京:北京大学医学出版社，2003:114-119.

［4］王辰，张杰.支气管镜在呼吸疾病中的应用及评价.中国实用内科杂志，2001，21(8):472.