46例对冲性双额叶脑挫裂伤的治疗分析

林 卫 陈卫红

河南息县人民医院外三科 息县 464300

对冲性双额叶脑挫裂伤是临床常见的一种颅脑损伤类型，常见于车祸、坠落及跌伤。受伤初期意识障碍轻，部分患者在治疗过程中病情突然恶化，如未及时发现和有效的手术治疗，往往导致严重的后果，甚至死亡。我院自2006－07－2011－07共收治此类患者46例，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男32例，女14例；年龄17～68岁，平均46.2岁。车祸伤34例，高处坠落伤8例，摔伤4例。均为枕部及顶枕部着力所致减速性损伤。

1.2 临床表现 入院后昏迷6例，头痛，呕吐20例，躁动伴有精神症状12例，瞳孔改变3例（一侧散大2例，两侧散大1例）；GCS 3～8分6例，8～12分24例，12～15分16例。所有患者均行头颅CT检查，示双额叶底面、中线旁或额极，见斑点状或斑片状高密度出血灶，周围低密度水肿影，可伴有脑内血肿，占位效应明显。部分病例侧脑室额角受压变形，额角间夹角增大，基底池、鞍上池、环池变小或消失，中线结构无明显移位。

1.3 治疗方法 本组手术治疗15例，采用冠状双额骨瓣开颅脑挫伤灶和血肿清除术。急诊手术4例，非手术治疗组中11例出现病情变化，意识障碍加深，动态头颅CT检查示：6例原脑挫裂伤灶并发脑内血肿形成，5例脑挫裂伤灶变化不明显，但水肿显著加重，行手术治疗。31例伤后意识障碍一直较轻，结合动态头颅CT检查，未见脑内血肿形成及严重的脑水肿，采取脱水、补液支持、胃黏膜保护剂、镇静、促醒等保守治疗。

2 结果

按GCS评分，保守治疗组，良好26例，中残4例，死亡1例（家属放弃手术治疗）；手术治疗组，良好5例，中残6例，死亡4例。

3 讨论

对冲性双额叶脑挫裂伤是枕部着力减速性损伤所致。枕顶部着力时，头颅运动突然停止，脑组织在颅内惯性运动，使额叶底面与前颅窝凸凹不平的骨嵴相对运动摩擦导致挫伤［1］。损伤位置多位于前额底部、中线旁及额叶内侧面，多伴随发生外伤性蛛网膜下腔出血，脑皮层及脑干网状结构损伤相对比较轻。患者初期意识障碍较轻，多表现头痛、呕吐、颈部抵抗等脑膜刺激症状，小部分患者表现精神症状，多无其他神经系统阳性体征。病情具有隐匿性［2］。外伤早期意识障碍轻，出血量不多，中线结构无移位，临床上予以保守治疗。随时间推移出血量逐渐增多，原脑挫伤灶可形成脑内血肿，脑水肿持续加重。双额叶后部毗邻下丘脑、脑干等重要结构，随着颅内压的增高，间脑、中脑、桥脑、延髓相继受压，形成中央型脑疝［3－4］。病情迅速恶化，如未及时发现和采取正确的处理措施，可因中枢性呼吸、循环功能衰竭，造成患者突然死亡。这部分患者受伤至入院时间较短，病情不稳定，临床应高度重视。严密观察神志、瞳孔和生命体征变化，动态复查头颅CT，观察脑水肿和迟发性血肿的进展，了解颅内压的变化，准确掌握患者病情状况。否则，将错过最佳的手术时机，导致严重的后果。

手术时机的选择非常重要，本组4例患者入院时昏迷或伴有瞳孔改变，头颅CT示双额叶脑挫裂伤严重，行急诊手术治疗。其余病例保守治疗，在治疗过程中是否再手术治疗，不能仅以患者意识障碍程度，血肿量，中线结构的变化来确定手术指证；根据患者临床表现和动态CT检查结果综合分析。我们认为有下列情况之一者，不管意识状况如何，均应积极手术治疗：（1）头痛剧烈、呕吐频繁、躁动不安是颅内压增高的主要表现，经积极脱水治疗症状无改善，或虽缓解，但随即又加重；（2）动态CT复查示：脑挫裂伤灶范围扩大或迟发血肿形成；双侧侧脑室形态变小或消失，鞍上池、环池、四叠体池及第三脑室变小或消失，双侧侧脑室前角夹角＞120°并闭塞，均提示有中央型脑疝存在［5］，应尽早开颅手术。根据患者病情演变进程，把握手术指证，选择最佳的手术时机，可有效控制继发性脑水肿的进一步发展，降低颅内压，减轻高颅内压所致全脑损害，从而降低病死率和致残率。

对于双额叶脑挫裂伤患者，临床一旦确诊，应高度重视，以“临床重型”看待，做好病情变化时的手术准备。在保守治疗过程中，密切观察病情变化，动态头颅CT复查，掌握好手术指证，早期积极手术治疗，可提高患者疗效，改善预后。

［1］江基尧 .现代颅脑损伤血［M］.上海：第二军医大学出版社，2010：101.

［2］罗宗晚，颜春英，朱新洪，等 .额叶内侧面损伤的临床特点及救治［J］.中华神经医学杂志，2004，3（3）：198－200.

［3］王忠诚 .王忠诚神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：70－73.

［4］单国进，吴晓华，陈杰，等 .双额叶挫裂伤并发脑中心疝的临床特点击处理策略［J］.浙江创伤外科，2008，13（1）：53.

［5］孙怀宇，陈振国，王鹏 .双额叶挫裂伤致中央型脑疝的治疗体会［J］.中华神经外科杂志，2007，23：141.