慢性收缩性心力衰竭的新概念、新指南

王冬梅，田芸

心力衰竭(心衰)是多种心血管疾病的终末阶段，5年存活率与恶性肿瘤相近。2007年中国心力衰竭指南将心衰定义为由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)，引起心肌结构和功能的变化，导致心室泵血和(或)充盈功能低下的临床综合征。其主要表现是呼吸困难、乏力和体液潴留。心衰是一种进行性病变，一旦起始，即使临床处于稳定阶段，仍可自身不断发展。

1 心衰的发病机制

近年来提出的心血管事件链成为慢性心衰防治的新理念。心衰的形成需要环境基础，与多种因素有关。高血压、糖尿病等危险因素首先引起血管内皮损伤，动脉粥样硬化、左室肥厚，继而出现心肌梗死，左室重构，接着发生心室扩张，心力衰竭，最终导致终末期心脏病甚至死亡。目前认为心衰的发生和发展主要有以下几种机制:

1.1 神经内分泌对心衰的影响 初始的心肌损伤后，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统(SNS)兴奋性增高，多种内源性神经内分泌和细胞因子长期处于激活状态，促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。

1.2 心肌肥厚和心衰 从心肌肥厚到心衰的发生机制包括:①心肌细胞功能异常:钙稳态、收缩蛋白、能量等异常;②心肌细胞数量减少:死亡增加、不增殖;③心肌微血管障碍:血管损伤增加、血管新生减少;④细胞外间质增加:细胞外间质、纤维化增加;⑤炎症免疫因素:致炎因子/抑炎因子失衡，细胞/体液免疫紊乱等。

1.3 心肌重构 心肌重构表现为心肌重量和心室容量的增加，以及心室形状的改变，横径增加呈球状等，是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型变化的过程。其特征为:①伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大;②心肌细胞凋亡;③心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加;④内分泌的过度激活。

1.4 心肌细胞死亡 心肌细胞的坏死通常与损伤和细胞膜破裂有关，可能在衰竭心脏中发挥重要作用。心肌细胞死亡包括凋亡和自噬。心肌细胞凋亡是使心肌肥厚从“代偿”向“失代偿”转化的关键因素之一，凋亡导致的心肌细胞的丧失是心衰进行性恶化的重要基础。心肌细胞自噬是心肌对压力超负荷的适应性反应之一，自噬反应的异常也是导致心脏功能低下的原因之一。

1.5 炎症机制 炎症机制在心肌肥厚发生发展中的作用已经成为心脏疾病研究领域的热点。炎性因子、白细胞介素(IL)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、胰岛素样生长因子1(IGF-1)等可直接引起心肌肥厚反应，并参与心肌肥厚的发生发展过程。抗炎治疗如他汀类药物，可减轻心肌肥厚。

1.6 心衰的电生理特点 心衰时血流动力学不稳定可引起神经内分泌系统激活、离子通道/载体表达功能变化、细胞间偶联改变、炎症介质激活、细胞间质变化等，进而引起心肌肥大、动作电位变化、复极离散度增加，易导致恶性室性心律失常事件及猝死等，同时有细胞间传导延迟或阻滞，造成心室内或心室间传导不同步，心脏收缩不协调，心脏功能降低等改变。

2 心衰的流行病学

近年来，随着人们生活方式和饮食习惯的变化，心血管疾病有逐年升高的趋势，并已成为危害人类健康和导致死亡的主要原因。据2008～2009年疾病谱调查显示，中国心血管病的患病人数至少2.3亿，即每10个成人中有2人是心血管病患者，每年死于心血管病人数300万，占总死亡人数1/3以上。而心衰作为各种心血管疾病终末阶段的临床表现，患病人数也日益增加。美国2005年的统计资料显示，心衰患者约500万，预计到2037年，将增加到1000万;其发病率为550 000例/年，50～59岁人群患病率约1%，80岁以后人群超过10%。回顾中国过去的40年，心衰导致的死亡风险上升了6倍。我国流行病学统计表明心衰的患病率为0.9%，目前大约有400万心衰患者。地区分布显示，心衰发病率城市大于农村，北方多于南方;病因构成中冠心病占45.6%，风心病占18.6%，高血压占12.9%;死因包括泵衰竭占59%，心律失常占13%，猝死占13%。

3 心衰治疗新指南解读

近年来，美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)、欧洲心脏病协会(ESC)以及美国、加拿大心衰协会颁布了多项心衰治疗指南。将心衰主要发生发展阶段划分为ABCD四个阶段:阶段A:“前心衰阶段”(pre-heart failure):包括心衰高危人群，但尚无心脏的结构和功能异常，也无心衰的症状和体征;阶段B:前临床阶段(pre-clinical HF):患者已发展成器质性心脏病、结构性心脏病，但无心衰的症状和(或)体征;阶段C:临床心衰阶段(NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级):患者已有基础的结构性心脏病，既往或目前有心衰的症状和(或)体征;或目前虽无心衰的症状和(或)体征，但既往曾因此治疗过;阶段D:难治性心衰阶段:进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。

对于心衰患者治疗前要进行全面的评估，主要包括以下指标:①原发性心脏病的病因，如是否为缺血性心肌病;②心功能状况(NYHA心功能分级);③左室射血分数(LVEF):常用超声心动图的simpson法;④液体潴留状态:短期体重增加是液体潴留可靠指标，显性水肿，体重增加＞10%;⑤运动耐量(6 min步行试验):在平直走廊尽可能快行走，测定6 min的步行距离，＜150 m提示重度心衰;150～425 m为中度心衰;426～550 m为轻度心衰;⑥脑钠肽(BNP):与心衰程度正相关，＞400 pg/ml，心衰可能性很大;100～400 pg/ml，还应考虑其他原因;＜100 pg/ml，初步排除心衰。NT-proBNP(氨基末端脑钠肽前体)＜300 pg/ml，排除心衰;＞1200 pg/ml，诊断心衰;心衰治疗后＜200 pg/ml，预后较好。

慢性心衰治疗模式随着时代的进步逐渐发生着变化，20世纪40～60年代是以心肾模式为主，强调强心、利尿治疗;60～70年代主张改善血流动力学，β受体激动剂开始逐渐应用于心衰治疗;80年代以后为阻断心室重构理论，通过血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等药物，阻断神经、体液因子和细胞因子的激活;到2000年后的器械及辅助装置治疗心衰得到长足进展，如埋藏式心律转复除颤器(ICD)、心脏再同步治疗(CRT/CRT-D)、左心室辅助装置(LVAD)等。目前尚在研究的基因治疗、细胞植入/再生、异种移植等或许在不久的将来展现成果。目前心衰的治疗已从短期的、血液动力学/药理学措施转变为长期的、修复性策略，其目的是更有利地改变衰竭心脏的生物学性质。

心衰的治疗覆盖了心衰所有的发生发展阶段，也就是说涉及到“防”和“治”。阶段A(前心衰阶段):治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病:如积极治疗高血压、降低血压至目标水平，戒烟和纠正血脂异常，有规律的运动，限制饮酒，改善代谢综合征;有多重危险因素者可应用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类(Ⅱa类，A级);血管紧张素受体拮抗剂(ARB)也可应用(Ⅱa类，C级)。阶段B(前临床心衰阶段):治疗措施为:①包括阶段A所有的措施;②ACEI、β受体阻滞剂可应用于LVEF低下的患者(Ⅰ类，A级);③心肌梗死(MI)后伴LVEF低，不能耐受ACEI时可用ARB(Ⅰ类，B级);④冠状动脉性心脏病(CHD)应作冠脉血运重建术(Ⅰ类，A级);⑤有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或返流者，可作瓣膜置换或修补术(Ⅰ类，B级);⑥ICD可应用于MI后、LVEF≤30%、预计存活大于一年者;⑦其他治疗:不应用地高辛(Ⅲ类，C级)，不用心肌营养药(Ⅲ类，C级)，且负性肌力作用的钙通道阻滞剂(CCB)有害(Ⅲ类，C级)。阶段C(临床心衰阶段):治疗包括阶段A的措施，并常规应用利尿剂(Ⅰ类，A级)、ACEI(Ⅰ类，A级)、β受体阻滞剂(Ⅰ类，A级);为改善症状可加用地高辛(Ⅱa类，A级)，醛固酮受体拮抗剂(Ⅰ类，B级)、ARB(Ⅰ或Ⅱa类，A级)、硝酸脂类(Ⅱb类，C级)等可应用于某些选择性患者;CRT(Ⅰ类，A级)、ICD(Ⅰ类，A级)可选择合适病例应用。阶段D(难治性终末期心衰阶段):治疗包括所有阶段A、B、C的措施，并可应用以下措施，如心脏移植、左室辅助装置、静滴正性肌力药以缓解症状等;如严重肾功能不全伴难治性水肿，可应用超滤法或血液透析;并应注意及适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。

心衰的一般治疗主要包括去除诱因;控制体重(3 d内体重增加＞2 kg，提示液体潴留);调整生活方式(限钠、限水、营养、饮食、休息、适量运动);辅以心理、精神治疗;限制可能加重心衰药物的使用(如非甾体抗炎药、激素、Ⅰ类抗心律失常药、CCB);氧气治疗对急性心衰有效，对慢性心衰无应用指征。

心衰的药物治疗包括常规联合使用的三大类药物，即利尿剂、ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂;为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第四个可联用的药物;醛固酮受体拮抗剂则可用于重度心衰患者。

总之，心衰治疗关键是阻断神经内分泌过度激活，阻断心肌重构;心衰治疗目标是改善症状、提高生活质量，防止和延缓心肌重构发展，降低心衰的死亡率、住院率;心衰治疗措施中，神经内分泌抑制剂ACEI、β受体阻滞剂等药物仍是基本治疗，其他治疗方案为重要补充，瓣膜性心脏病心衰主要是手术修补或置换瓣膜。