1例慢性阻塞性肺疾病患者药物治疗的药学监护

郭作兵

（齐鲁石化医院集团中心医院药剂科，山东 淄博255400）

1例慢性阻塞性肺疾病患者药物治疗的药学监护

郭作兵

（齐鲁石化医院集团中心医院药剂科，山东 淄博255400）

目的：通过临床药师对l例慢性阻塞性肺疾病患者药学监护的过程，探讨药师在临床治疗中发挥的作用。方法：针对具体病例，协助医师为患者制定有效的治疗方案，为患者建立药历，关注患者用药期间出现的不良反应，提出合理的药学监护措施及健康教育计划。结果：临床药师为患者实施药学监护可以提高药物治疗效果，减少用药风险。结论：临床药师参与临床药物治疗，可使用药更规范合理。

慢性阻塞性肺疾病；药学监护；临床药师

2011年3月1日起施行的 《医疗机构药事管理规定》中规定药学部门应开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务。我院自2010年6月施行“临床药师制实施方案”以来，临床药师深入临床，通过对患者进行药学监护，将药物治疗过程中可能产生的一些问题及时反馈给医师，参与治疗方案的制定，快速准确地提供药学服务。本文以l例慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者治疗期间的药学监护为例进行用药分析，探讨临床药师价值。

1 病例

患者，男，69岁，体重52 kg。因反复咳嗽、咳痰、喘憋10余年，咳黄色黏痰、喘憋加重3天入院。患者10年前因感冒后出现咳嗽、咳痰、喘憋，以后每遇受凉感冒或天气转凉后发作，平时即有轻度咳嗽、咳少许白痰，活动后轻度喘憋。多次到我院住院治疗，经抗炎、止咳、化痰、平喘治疗，好转出院。长期自行应用 “沙美特罗替卡松 （舒利迭）、沙丁胺醇、喘安片”等药物治疗。3天前受凉后出现喘憋加重、咳痰增多，为黄色黏痰，低热，体温最高37.3℃，为进一步治疗收入院。

否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认肝炎、肺结核等传染病史及传染病密切接触史。入院查体：体温（T）36.5℃、脉搏（P）86次/分、呼吸（R）20次 /分、血压（BP）99/71 mmHg，发育正常，口唇轻度紫绀，桶状胸，双侧肋间隙增宽，叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音低，双肺闻及少量干啰音，四肢甲床轻度紫绀，双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查未做。

入院诊断：慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）（AECOPD）。

2 药物治疗过程及药学监护

第1天：给予药物治疗：头孢哌酮钠舒巴坦钠（2 g，ivdrip，bid）抗感染；二羟丙茶碱（0.5 g，ivdrip，qd）、沙美特罗替卡松50 μg/500 μg（1吸，bid）抗炎平喘。

药学监护：①监护点：明确病原体，尽早取痰培养，同时查相关病毒抗体。②随访计划：每日监测患者体温、咳嗽、咳痰及肺部啰音情况，评估抗菌药治疗效果。监测患者用药是否有过敏现象及皮下出血情况。③用药教育：指导患者应用头孢哌酮钠舒巴坦钠期间及用药后1周，不能饮用含酒精的饮品，避免出现双硫仑样反应；注意观察体表是否出现皮肤瘙痒、出血点及瘀斑的现象；指导患者正确应用沙美特罗替卡松吸入，并注意用后漱口。④用药分析：AECOPD细菌感染较为普遍，病原学复杂，以G-杆菌为主，耐药率高[1]。抗菌药物治疗在COPD患者住院治疗中居重要地位。当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应根据病情严重程度，结合当地常见致病菌类型、耐药趋势和药敏情况尽早选择敏感药物。通常COPD轻度或中度患者急性加重时，主要致病菌常为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌等。该患者近期住院、频繁应用抗菌药物、咳黄脓痰，不排除铜绿假单孢菌感染。在没有细菌学依据前治疗时尽可能选用β-内酰胺酶抑制剂的复合抗菌药及碳青霉烯类抗菌药，治愈率高。待有细菌学依据和药敏试验后调整抗菌药，减少耐药菌的产生，控制病情稳定后抗菌药物改为降阶梯治疗。该患者为老年患者，因COPD多次住院治疗，选用头孢哌酮钠舒巴坦钠经验性治疗合理。

第3天：患者咳嗽、喘憋明显减轻，咳较多黄黏痰，体温 36.5℃，患者自述前一日受凉感咽痛。实验室检查结果示：血沉（ESR）：8 mm/h、白细胞（WBC）：4.92×109/L、中性细胞比率（NEUT%）：51.04%、单核细胞比率（MONO%）：15.24%；肺炎支原体IgM抗体：1∶40。医嘱加用炎琥宁（160 mg，ivdrip，qd）抗病毒治疗，患者因静脉应用液体较多，要求停用二羟丙茶碱。药师建议加用氨溴索雾化吸入促进痰液排出，患者拒绝。

药学监护：询问患者炎琥宁的过敏史，注意应用过程中的严重过敏反应，提醒主治医师：静脉滴注，0.16～0.4 g/d；每毫升10%葡萄糖或生理盐水中使用炎琥宁不超过1 mg，否则会增加皮疹等皮肤过敏现象[2]。

第4天：患者咽痛略减轻，咳嗽、咳痰、喘憋略减轻，仍咳黄色黏痰，痰培养及药敏结果示：铜绿假单胞菌对哌拉西林钠三唑巴坦钠、阿米卡星敏感，对头孢哌酮钠舒巴坦钠中介，其他药物耐药。医嘱头孢哌酮钠舒巴坦钠调整为2 g，ivdrip，q8h，联合阿米卡星(0.4 g，ivdrip，qd)抗感染治疗。药师建议将头孢哌酮钠舒巴坦钠更改为哌拉西林钠三唑巴坦钠，医师未采纳。

第7天：患者咽痛明显减轻，咳嗽、喘憋减轻不明显，自述痰较前减少，体温时有升高，最高37.3℃，双下肢轻度凹陷性水肿。患者体温波动、肺部闻及干啰音，考虑与肺部感染有关，继续目前治疗。

第10天：患者咽痛不明显，活动后喘憋明显，阵发性咳嗽，咳黄色黏痰，体温有时仍偏高，最高37.3℃。考虑单用沙美特罗替卡松效果不佳，可予噻托溴铵吸入剂联合舒张气管，抗感染药物不变。药师协助申请购进噻托溴铵吸入剂。

第12天：患者自述略咽痛，仍咳黄色黏痰，活动后胸闷憋气明显。痰培养及药敏结果示：铜绿假单胞菌，仅对哌拉西林钠三唑巴坦钠、妥布霉素敏感，对环丙沙星中介，其他药物耐药。 医嘱停用头孢哌酮钠舒巴坦钠及阿米卡星，换用哌拉西林钠三唑巴坦钠(2.25 g，ivdrip，q8h)联合环丙沙星(0.4 g，ivdrip，qd)抗感染治疗。药师建议哌拉西林钠三唑巴坦钠 (4.5 g，ivdrip，q8h)联合环丙沙星(0.4 g，ivdrip，bid)，加用制霉菌素片（50万 U，含化，tid）治疗口腔白斑，预防引起深部菌感染。医师采纳药师建议。

药学监护：①治疗铜绿假单胞菌引起的AECOPD，应采用大剂量和联合用药的方案，疗程适当延长[3]，所以药师提出加大用药剂量。②环丙沙星虽为浓度依赖性药物，但半衰期只有4 h，明显短于其他新氟喹诺酮类药物，在采用每日0.4 g的传统剂量时，血浆浓度很低[4]，所以改成每日 2次用药。③药师查房见患者口腔有白斑，考虑真菌感染，建议含化制霉菌素片治疗，预防引起深部真菌感染。

第14天：患者自述咳嗽明显减轻，咳痰明显减少，胸闷憋气减轻，体温正常，口腔黏膜未见白斑。医嘱：停用制霉菌素，加用噻托溴铵吸入剂（18 μg，1吸，qd）。

药学监护：指导患者正确使用噻托溴铵吸入剂，并提醒患者如果出现心慌及排尿困难症状应暂停使用该药并咨询医师。

第16天：患者自述咳嗽明显减轻，咳痰明显减少，胸闷憋气减轻。滴注环丙沙星过程出现输液部位血管疼痛、瘙痒、沿血管走向皮肤呈条索状隆起。药师提示这是环丙沙星的局部不良反应，建议调低滴速并用温热毛巾热敷疼痛部位，一般可减轻症状。患者及家属要求出院，出院带药予沙美特罗替卡松及噻托溴铵继续吸入治疗。药师建议：坚持用药，避免感冒；加强营养，适当提高自身免疫力；有用药不适及时咨询医师或药师。

3 讨论

3.1 抗菌药物选择

AECOPD是指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或喘息加重，咳痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。可由多种原因引起，其中以细菌感染为主，炎症起到了重要作用。近年来随着抗菌药的广泛运用，加之部分AECOPD合并呼吸衰竭而使用机械通气 (有创、无创)，都给细菌感染提供了条件，同时也影响了患者的预后。反复多次住院，长期使用药物治疗的AECOPD病原菌种类发生了变迁。姚扬伟[1]、吴秀琳[5]等研究发现AECOPD细菌感染较为普遍，以G-杆菌为主，耐药率高。在没有细菌学依据前治疗时尽可能选用β-内酰胺酶抑制剂的复合抗菌药及碳青霉烯类抗菌药，治愈率高。待有细菌学依据和药敏结果后调整抗菌药物。该患者反复咳嗽、咳痰、喘憋10余年，咳黄色黏痰、喘憋加重3天，长期应用“沙美特罗替卡松、沙丁胺醇、喘安片”等药物治疗，并多次住院治疗，不排除铜绿假单胞菌感染。经验性选用头孢哌酮钠舒巴坦钠及联合阿米卡星抗感染，痰培养示铜绿假单胞菌，根据药敏结果调整为哌拉西林钠三唑巴坦钠联合环丙沙星治疗。铜绿假单胞菌的耐药性越来越强，已成为医院感染监控的最重要病原菌之一，其耐药性与多种耐药机制并存有关。对于铜绿假单胞菌感染的治疗，临床应首选含酶抑制剂复合药物联合阿米卡星或米诺环素治疗[6]，同时应密切结合患者病情及感染菌的耐药表型、药敏试验结果和经验用药的药物疗效等综合情况合理应用抗菌药物。

3.2 抗炎平喘药物选择

用于COPD的平喘药物主要是支气管平滑肌松弛剂，包括：β2受体激动药的长效制剂（LABA）、短效制剂（SABA）；胆碱能M受体阻断药的长效制剂（LAMA）、短效制剂（SAMA）；全身糖皮质激素和吸入性糖皮质激素（ICS）；过敏介质阻释剂。循证医学研究显示[7]：联合用药LAMA＋LABA＋ICS疗效最佳。沙美特罗替卡松为复合制剂，其中沙美特罗松弛支气管平滑肌、缓解气流受限、增加吸入性ICS的抗炎活性，而丙酸氟替卡松能改善肺功能并预防病情恶化。吸入沙美特罗替卡松虽然不能影响COPD的发展进程，但可减少COPD急性发作加重的频率，提高生活质量，减少住院率，安全性好。噻托溴铵粉吸入剂是一种长效、特异性的抗胆碱能药物，它通过抑制平滑肌M3受体，产生较强的支气管扩张作用，还能减少气道分泌物，抑制上皮细胞释放5-羟基二十碳四烯酸（5-HETE）、抑制肺泡巨噬细胞释放中性粒细胞及嗜酸性细胞趋化活性物质。这两种药物均对COPD的肺功能有一定的改善作用，对于中重度COPD患者，有关临床指南[8]推荐使用长效抗胆碱能药物或长效β2受体激动药作为一线维持治疗，但并未明确哪种药物效果更佳可优先使用。黄玉民[7]及李志刚[9]的研究表明，已经从吸入糖皮质激素中获益的患者加用抗胆碱能药能够使COPD得到更好的控制，从而减少维持COPD控制所需吸入的糖皮质激素用量，具有降低糖皮质激素副作用的效能[7]。同时应用β2受体激动药和M受体胆碱能神经抑制药可使小气道和大气道均得到舒张，并延缓β2受体敏感性下降，增加疗效；且噻托溴铵吸入后可使胆碱能神经支配的腺体和杯状细胞的黏液分泌减少，减少气道阻力，增加肺的顺应性，改善通气功能[9]。

4 小结

卫生部自2006年启动临床药师培训以来，已有大批药师走进临床，参与临床用药。通过对1例COPD患者治疗的药学监护，说明临床药师参与临床治疗，能及时发现治疗过程中出现的药物相互作用、药物不良反应、药物治疗效果等问题，并给临床医师提出解决建议，促进药物的合理使用，提高治疗效果。同时临床药师通过参与临床，成为医疗团队的一员，可发挥自身的药学知识优势，促使药物治疗更规范合理。

[1] 姚扬伟，胡梦玮，吴锋杰.慢性阻塞性肺疾病急性加重期病原学特点及治疗对策的研究[J].国际呼吸杂志，2011，31（15）：1138-1141.

[2] 国家药品不良反应监测中心.药品不良反应信息通报[J].中国执业药师，2009，6（10）：24-26.

[3] 陈芸，吕志强，张蔚.哌拉西林／他唑巴坦联合阿米卡星治疗绿脓杆菌肺炎疗效分析[J].岭南急诊医学杂志，2011，16（2）：102-103.

[4] 中华医学会呼吸病学分会感染学组.合理应用喹诺酮类抗茵药物治疗下呼吸道感染专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32（9）：646-658.

[5] 吴秀琳，张巧，陈光春，等.老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期细菌分布及耐药性分布[J].老年医学与保健，2011，17（3）：155-156.

[6] 徐修礼，陈潇，刘家云，等.铜绿假单胞菌的耐药机制与抗菌药物联合应用性研究[J].中华医院感染学杂志，2010，20（9）：1201-1203.

[7] 黄玉民，陶玉坚，丁寿来，等.沙美特罗替卡松联合噻托溴铵吸入治疗中重度 COPD 40例疗效观察[J].临床肺科杂志，2011，16（7）：1009-1010.

[8] 王广发.2011年美国稳定期慢性阻塞性肺病诊疗指南解读[J].中国医学前沿杂志（电子版），2011，3（4）：101-103.

[9] 李志刚.噻托溴铵和舒利迭联用对中、重度COPD患者肺功能的影响[J].天津医药，2011，39（3）：199-201.

Pharmaceutical Care during Medical Treatment on An Inpatient with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Guo Zuobing（Pharmacy Department of Central Hospital of Qilu Petrochemical Hospital Group,Shandong Zibo 255400，China）

Objective:To discuss the role of pharmacists in clinical treatment in the process of pharmaceutical care by clinical pharmacists on an inpatient with chronic obstructive pulmonary disease (COPD).Methods:Clinical pharmacists according to the patient condition assisted physicians to develop an effective plan of treatment for the patient,established medication record,paid close attention to adverse drug reactions of the patient during medication,and put forward reasonable measures of pharmaceutical care and health education programs.Results:Pharmaceutical care given by clinical pharmacists can improve the effectiveness of medical treatment and reduce the risks caused by drug use.Conclusion:The pharmacist participation in clinical drug therapy could make drug use more normative and reasonable.

Chronic Obstructive Pulmonary Disease；Pharmaceutical Care；Clinical Pharmacist

10.3969/j.issn.1672-5433.2012.03.010

2011-12-20）

郭作兵，男，主管药师。研究方向：临床药学。E-mail:guoclzd@163.com