重症心脏瓣膜置换术体外循环管理

耿素娟 阴颖 宋磊军

重症瓣膜病术前病史长，心功能差，心脏极度扩大，手术风险很大，术后并发症多，死亡率高，因此，提高体外循环管理技术是减少术后并发症及死亡率的重要保证。我院自2010年11月至2011年11月共实施重症心脏瓣膜置换术47例，现将CPB管理经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例47例，男22例，女25例，年龄24～65岁，体重34～88.2 kg，体表面积1.2-1.9，术前心功能Ⅲ级35例，占75%，Ⅳ级12例，占25%，EF 35% ～67%，心胸比为0.62-0.85，合并心房颤动20例，合并高血压病13例，合并糖尿病7例。47例中行单瓣手术30例，双瓣手术8例，单瓣膜置换加冠状动脉搭桥5例，双瓣膜置换加冠状动脉搭桥4例，其中合并三尖瓣成形11例，合并左房血栓清除3例。

1.2 体外循环方法 本组均选用Sarns-8000体外循环机，西安岱岱国产膜肺、泰尔茂或美敦力进口膜肺，采用乳酸林格液加羟乙基淀粉预充，常规加20%甘露醇针0.5～1 g/kg，肝素机器内为2 mg/100 mI。视患者情况加入白蛋白或悬浮红细胞。转中实施中度血液稀释(HCT 20% ～24%)，部分重症患者应用超滤器，复温后提升HCT，使停机时达到30%以上。浅中低温(28.0℃ ～32.0℃)，中或者高流量心肺转流。主动脉阻断后主动脉根部4:1高钾含血停跳液直接灌注，合并主动脉瓣关闭不全者行心内直视灌注，合并冠脉病变者行顺灌加逆灌。采用“温-冷-温”交替灌注，首次剂量20～30 ml/kg，每隔20～30分钟重复灌注一次，剂量为首次剂量的1/2。转中每20～30分钟监测血气和电解质，根据血气结果及时调整。保证左心减压管的充分引流。复温时尽量控制温差在3℃以内，乳酸值小于1.5 mmol/l以满足组织灌注，复跳前调整血气电解质满意，为心脏复苏创造良好条件。

2 结果

47例患者中，CPB时间65～288 min，主动脉阻断时间48～196 min，心脏自动复跳43例，占91%。转中尿量100～2000 ml。全组患者其中有3例出现轻度血红蛋白尿。7例使用超滤器，占15%，超滤量800～3000 ml，手术死亡2例，与体外循环无关。

3 讨论

重症瓣膜病，多有病史长，心肌受损严重，心功能差，心衰，水钠潴留，低蛋白血症等情况，并发症及死亡率高，体外循环管理要重视以下几点:

3.1 膜肺应用 膜肺的应用为长时间体外循环奠定了基础［1］。优质膜肺有良好的气体交换功能，对红细胞、血小板、补体均有保护作用，并能减少白细胞氧自由基的产生，对肺起到明显的保护作用，减少栓塞的发生。我们全组患者均使用了膜肺，只有3例出现轻度血红蛋白尿，胸腔引流量也明显减少，效果良好。

3.2 心肌保护 综合的心肌保护非常重要。体外循环初期，要平稳过渡，术中平均动脉压维持在50～80 mm Hg，保证冠脉充分血供［2］。主动脉阻断后进行4∶1含血停搏液灌注，首次剂量20～30 ml/kg，期间每隔20～30 min重复灌注一次，为首次剂量的1/2。通常采用主动脉根部直接灌注，主动脉瓣返流患者阻断后切开主动脉行心内直视灌注，先温灌注液诱导心脏停跳，然后冷停跳液灌至全量，阻断期间均用冷停跳液灌注，开放升主动脉前采用半钾温氧合血灌注，冲洗心肌代谢产物有利于心脏复苏。对于合并冠脉病变患者则应用顺灌加逆灌，顺逆灌结合，对左右室心肌均能达到保护，尤其对于冠状动脉搭桥加瓣膜替换，心肌保护效果更为显著。我院做法是对于左心室肥厚，心胸比较大患者灌注量要比常规量多以达到良好心肌保护。另外，充分的左心引流可减低左室容量及左室壁张力，降低耗氧量，减少心内膜下心肌缺血，尤其是在主动脉开放初期，在复苏前做好充分左心引流，防止心室过度充盈，减轻心脏负担，有利于心脏复跳。

3.3 超滤器的应用 重症瓣膜患者心功能差，严重水钠潴留加之长时间体外循环使大量冰水和停跳液被吸回，更加重心脏功能，易致高钾、血液稀释严重、低心排等的发生，术中应用常规超滤加零平衡超滤技术既滤除了体内过多的水分，提高胶体渗透压和血细胞压积，减轻水负荷，并减少体外循环后血液的丢失，有利于术后恢复，也可把体外循环中间产生的炎性介质滤除，对患者术后各脏器恢复有利［3］。本组病例我们的超滤器使用率达15%，滤液达800～3000 ml不等，术后表现血液动力学稳定，库血使用率下降。超滤过程中应充分考虑对小分子及中分子物质如麻醉药、抗生素、肝素、电解质、葡萄糖等的滤除，应及时补充。

3.4 维持电解质及酸碱平衡 瓣膜病患者由于术前多数使用利尿剂，可造成体内电解质紊乱，转中应20～30 min监测一次血气，出现异常及时调整，使电解质，血糖，酸碱尽量维持在正常范围，复跳前调整血钾至4.5～5.5 mmol/L，同时注意镁的补充，为心脏复跳创造条件。转中尽量减少应激反应，使血糖维持在正常水平，若高于11.1 mmol/l，及时给予正规胰岛素处理。

3.5 充分的组织灌注 长时间体外循环要有足够的灌注流量［4］。我们采用的是中高流量，为 2.0～2.8 L/min·m2，压力维持在50～80 mm Hg，如果大于90 mm Hg，则适当应用扩血管药物控制血压，防止血管收缩造成外周阻力增加，从而保证组织充分灌注。我院常规监测乳酸值，转中控制在1.5 mmol/l以下。SVO2是衡量机体供需平衡的综合指标，也常规监测，维持SVO2在65% ～85%，我院做法是复温时先提升流量，使SVO2＞85%才开始复温，复温过程中若SVO2低于65%，及时减慢复温速率，使温差控制在3℃以内，提升HCT，提高流量等，以偿还氧债，保证组织灌注。观察转中HCT，低温时维持在20% ～24%，复温时开始提升，采用利尿、加悬浮红细胞、行超滤等方法处理，使停机时达到30%以上。监测尿量也是判断灌注是否充足的一个指标，转中尿量维持在1～2 ml/(kg·h)。

3.6 做好辅助循环:冠脉血流阻断时间越长，心肌损坏越严重［5］。虽然现在对复跳后辅助循环时间最少达到主动脉阻断时间的1/4有争议，但据我院本组病例观察，足够的辅助循环时间，可以改善长时间心肌血运阻断所造成的心肌缺氧状态和偿还心肌氧债，增加心肌血流灌注，减轻心肌细胞水肿。停机后患者表现循环稳定，心电图无缺血改变。最后根据动脉压、中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压，左房压等情况调整容量平衡，调整血气电解质酸碱血糖正常，鼻咽温37℃以上，肛温35℃以上，逐渐调整容量缓慢停机。

［1］ 胡晓琴.心血管麻醉及体外循环.北京:人民卫生出版社，1997:334.

［2］ 胡晓琴.心血管麻醉及体外循环.北京:人民卫生出版社，1997:726.

［3］ 龙村.体外循环学.北京:人民军医出版社，2004:398.

［4］ 张宝仁，朱家麟.人造心脏瓣膜与瓣膜置换术.北京:人民卫生出版社，1999:339-343.

［5］ 龙村.体外循环手册.北京:人民卫生出版社，1997:215.