腹腔镜子宫切除术后输尿管阴道瘘的原因与处理分析

王希红 袁建寰 曾 华

1.广东省惠州市第一人民医院门诊妇科，广东惠州 516001；2.江西省萍乡市人民医院，江西萍乡 337055

腹腔镜子宫切除术后输尿管阴道瘘的原因与处理分析

王希红1袁建寰1曾 华2

1.广东省惠州市第一人民医院门诊妇科，广东惠州 516001；2.江西省萍乡市人民医院，江西萍乡 337055

目的 分析进行腹腔镜子宫切除术后患者出现输尿管阴道瘘的原因，和输尿管阴道瘘的处理方法。方法 对本院2008年1月～2011年12月到本院进行腹腔镜子宫切除术后出现输尿管阴道瘘的15例患者的临床病历资料进行回顾性分析，总结出现术后输尿管阴道瘘的原因，以及处理方法。结果 经手术探查以及输尿管镜检，分析出现输尿管阴道瘘的原因有5例由于在使用电刀进行电凝时发生的电凝伤；4例因出现血液运输障碍；3例因手术中造成了直接损伤；2例因输尿管的缝扎引起；1例因解剖变形引起。出现输尿管阴道瘘后10例进行了输尿管膀胱的再吻合手术治疗；4例进行了输尿管镜内置双J管的手术治疗；1例进行了膀胱镜内置双J管的手术治疗。10例输尿管膀胱再吻合手术治疗患者，其中9例患者治愈，有1例复发，在进行皮肾穿刺造瘘术加膀胱瓣输尿管吻合术后治愈。4例输尿管镜内置双J管的手术治疗，3例治愈，1例出现尿管下端狭窄，再经手术治疗后治愈。1例膀胱镜内置双J管的手术治疗，治愈。 结论 进行腹腔镜子宫切除术输尿管阴道瘘的治疗要根据患者的实际情况，制定有针对性的治疗方案，注意重点保护患者的肾脏功能以及确保正常排尿。

腹腔镜子宫切除术；输尿管阴道瘘；处理方法；原因

输尿管阴道瘘大多数是由医源性输尿管损伤所致，其中妇科手术、盆腔肿瘤放疗及剖宫产损伤是输尿管阴道瘘的主要原因，目前妇产科手术的不断增加，输尿管阴道瘘的发生率也逐年增加，腹腔镜子宫切除术作为一种创伤小的妇科手术方法，由于具有康复快、创伤小的特点[1]，目前被临床广泛应用，但仍然会出现输尿管阴道瘘这种严重的并发症[2]。本文对15例行腹腔镜子宫切除术后出现输尿管阴道瘘的患者临床病历资料进行回顾性分析，总结出现术后输尿管阴道瘘的原因，以及处理方法。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月～2011年12月期间行腹腔镜子宫切除术后出现输尿管阴道瘘的15例的患者资料，资料来源为本院及江西省萍乡市人民医院。全部为女性；年龄最大57岁，最小23岁，平均（41.5±3.3）岁；全部进行子宫全切除术。右侧8例，左侧5例，双侧2例；15例患者均经本院确诊为腹腔镜子宫切除术后输尿管阴道瘘。

1.2 方法

患者体格检查显示为会阴部潮湿并有尿臭味，膀胱镜检查未见膀胱内瘘口，输尿管逆行插管造影，插管至2～9 cm时受阻，造影剂反流入阴道或膀胱。15例患者确诊为输尿管阴道瘘后，根据患者的状况进行了以下3种处理方法。（1）输尿管镜下留置双J管：使用输尿管镜，在导丝引导下直入输尿管，输尿管镜跨越壁段输尿管即可见尿瘘处，沿着输尿管找到尿瘘处近端输尿管，在输尿管中上段放置斑马导丝，顺着斑马导丝放置F7双J管。（2）膀胱镜内置双J管：是将膀胱镜通过尿道缓慢地插入患者膀胱，在30°或者70°镜下对患者膀胱内情况进行仔细观察，主要是寻找双侧的输尿管口，在镜鞘内置放可以控制角度的手术连接桥，通过连接桥的出孔处插入进斑马导丝，并调节角度，插入患者输尿管口，并且轻柔地向上插入，到大约25 cm以上停住，再将双J管套入进斑马导丝，缓慢上推，等到双J管马上完全插入连接桥时，再将推杆套入这根导丝，将双J管推入膀胱内，等双J管尾端距离输尿管口剩5 cm左右时，固定推杆，并拔出导丝，再把推杆拔出，置入双J管后摄腹部平片，并明确导管位置合适与否，是否出现打折。（3）输尿管膀胱再吻合手术：首先将膀胱的前壁切开，并在靠近患者原输尿管口处切开，采取膀胱黏膜隧道法避免尿液反流现象，然后从膀胱侧的后方裂孔将患者的输尿管拉入到膀胱并且与膀胱黏膜进行吻合，在外层用丝线加以固定浆肌层，并在放入支架管后将膀胱关闭。

1.3 主要观察项目

观察导致出现输尿管阴道瘘的原因；采取针对输尿管阴道瘘的处理方法；处置后恢复情况。

2 结果

2.1 导致出现输尿管阴道瘘的原因

出现输尿管阴道瘘的原因有，5例由于在使用电刀进行电凝时发生电凝伤；4例因出现血液运输障碍；3例因手术中造成了直接损伤；2例因输尿管的缝扎引起；1例因解剖变形引起。

2.2 采取针对输尿管阴道瘘的处理方法

出现输尿管阴道瘘后10例进行输尿管膀胱的再吻合手术治疗；4例进行输尿管镜内置双J管的手术治疗；1例进行膀胱镜内置双J管的手术治疗。

2.3 处置后恢复情况

10例输尿管膀胱再吻合手术治疗患者，其中9例患者治愈，拔除掉支架管没有再次出现阴道的漏尿症状，术后3个月复查没有再次出现肾积水以及输尿管扩张，1例在治疗后输尿管拔出后再次复发，在进行皮肾穿刺造瘘术加膀胱瓣输尿管吻合术后治愈。4例输尿管镜内置双J管的手术治疗，3例治愈，1例出现尿管下端狭窄，再经手术治疗后治愈。1例膀胱镜内置双J管的手术治疗，治愈。

3 讨论

在腹腔镜子宫切除术后会出现输尿管阴道瘘，这与妇科手术特点有明显相关性，妇科盆腔手术位置深、手术视野差，特别是二次手术，盆腔肿瘤浸润等致盆腔组织粘连严重，在分离肿瘤、游离子宫、处理动脉时可造成输尿管直接损伤或输尿管鞘膜，引起输尿管坏死，形成输尿管阴道瘘；此外手术过程中因输尿管蠕动，造成神经损伤，输尿管管腔扩张，导致输尿管缺血形成尿瘘，在手术中大块结扎止血时也可以造成输尿管损伤[3]。本组病例中原因有5例由于在使用电刀进行电凝时发生的电凝伤；有4例因为出现了血液运输障碍；有3例因为手术中造成了直接损伤；有2例因为输尿管的缝扎引起；有1例因为解剖变形引起。

应对出现输尿管阴道瘘的处理方法，输尿管阴道瘘的治疗方法有输尿管膀胱的再吻合手术治疗、输尿管镜内置双J管的手术治疗、膀胱镜内置双J管的手术治疗、皮肾穿刺造瘘术或膀胱瓣输尿管吻合术等，具体治疗方法应根据患者的损伤情况、损伤时间，对于损伤轻、病程短的患者可行膀胱镜或输尿管镜放置输尿管支架，一般保留4～8周，能使损伤小的瘘口愈合，输尿管阴道瘘能引起局部组织炎症水肿，同时损伤血运差，输尿管端端吻合难度大，妇科手术造成的输尿管阴道瘘主要在髂血管水平以下的，修复手术应该采用输尿管膀胱再植术，对于损伤不大的患者，直接输尿管膀胱吻合，损伤较大的患者，应采用膀胱瓣输尿管吻合术，术前评估患者的具体情况，必要时行输尿管支架植入，实行输尿管膀胱再吻合术。本组病例中出现输尿管阴道瘘后10例进行了输尿管膀胱的再吻合手术治疗；4例进行了输尿管镜内置双J管的手术治疗；1例进行了膀胱镜内置双J管的手术治疗。

在治疗方法上，进行内置双J管目的是起到引流尿液并防止、减少出现外渗，同时避免因为黏膜出现损伤，而形成的腔内粘连现象，并且可以暂时性地缓解出现的梗阻，并保护患者的肾功能，对出现局限性的尿道狭窄有扩张和治疗的作用。进行输尿管镜下内置入双J管的治疗方法进行内引流，因为输尿管的镜身比较细并且没有损伤，所以患者的痛苦就明显减小，并且成功率比较高，出现的不良反应是进行输尿管镜的操作过程中会导致反流性的感染，4例输尿管镜内置双J管的手术治疗，3例治愈，1例出现尿管下端狭窄，再经手术治疗后治愈。膀胱镜内置双J管后摄腹部平片，并明确导管位置合适与否，是否出现打折，1例膀胱镜内置双J管的手术治疗，治愈。进行输尿管膀胱再吻合手术，常见手术后并发症为吻合口狭窄，膀胱输尿管的反流，如果出现吻合口狭窄，患者经B超可以检查出肾积水明显增加，需要进行肾造瘘或者输尿管的皮肤造口来引流患者尿液，在6个月后二次进行输尿管膀胱的再吻合术。10例输尿管膀胱再吻合手术治疗患者，其中9例患者治愈，拔除掉支架管没有再次出现阴道的漏尿症状，术后3个月复查没有再次出现肾积水以及输尿管扩张。有1例在治疗后输尿管拔出后再次复发，在进行皮肾穿刺造瘘术加膀胱瓣输尿管吻合术后治愈。

本文通过对出现输尿管阴道瘘的15例患者临床病历资料进行回顾性的分析，得出结论进行腹腔镜子宫切除术输尿管阴道瘘的治疗要根据患者的实际情况，制定有针对性的治疗方案，注意重点保护患者的肾脏功能以及确保正常排尿[4-6]。

[1]陈小宁，卢文琼，关宝星，等.腹腔镜子宫切除术四种术式适应症的选择[J].海南医学，2010，21（23）：71-77.

[2]王丹霞.各种子宫切除术式及其并发症的比较[J].亚太传统医药，2007，3（9）：67-69.

[3]伍季，何林.腹腔镜子宫切除术后输尿管阴道瘘的原因及处理[J].中国微创外科杂志，2011，11（3）：220-221.

[4]杨邦翠，张素珍，何秀莲，等.腹腔镜子宫切除术后输尿管阴道瘘的围手术期护理[J].川北医学院学报，2010，25（4）：354-656.

[5]欧阳昀，刘萃龙.产科手术致输尿管阴道瘘1例[J].中国误诊学杂志，2011，11（24）：5990.

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R713.4+2

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1674-4721（2012）07（b）-0221-02

2012-04-12 本文编辑：马 双）