辽宁省全科医学与社区卫生服务现状调查分析

刘冰冰 矫东风 陈 霞 郭红民 马文元

1.大连医科大学继续教育学院，辽宁大连 116044；2.大连市社区卫生服务研究会，辽宁大连 116044

辽宁省全科医学与社区卫生服务现状调查分析

刘冰冰1矫东风1陈 霞2郭红民1马文元2

1.大连医科大学继续教育学院，辽宁大连 116044；2.大连市社区卫生服务研究会，辽宁大连 116044

目的 通过对辽宁省社区卫生人才队伍配置状况的调查分析，了解辽宁省社区卫生服务人员队伍的规模、结构、布局、培训等现状，发现其中存在的主要问题及其根本原因。 方法 采用调查问卷方式，对参加省全科医生培训中心培训的学员进行问卷调查。共发放问卷120张，回收118张，经过筛查合格问卷为83张。 结果 全省61所社区卫生服务机构，卫生技术人员构成以大、中专学历为主，职称构成以初、中级为主。年龄构成以30～50岁组人数居多。全省卫技人员总体素质较均衡，高级及低级职称人数较少。经转岗培训获得全科医生证书者约占31.5%。岗位培训的机构覆盖率为66.6%，获省级以上培训证书的机构覆盖率为47.1%。但社区机构管理干部培训相对较少。结论社区人力资源和服务等存在诸多问题，需要加强政府管理，改善这一现状。

社区卫生服务；全科医生；“六位一体”服务；现状

随着卫生改革的深入发展，社区卫生服务面临新的机遇和挑战。进一步发展和完善社区卫生服务，加强全科医生的培养，是保障实现“小病在社区，大病到医院”和居民健康的“守门人”的基础，是为居民提供人性化、连续性、综合性、协调性和可及性服务的重要前提[1-2]。本文通过全省全科医生培训之机，对参加培训的社区全科医生进行问卷调查，以探求全科医生培养和社区卫生服务发展中存在的问题，供卫生行政机关参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本调查采问卷方式，对参加2011年省全科医生培训中心培训的学员，进行问卷调查。共发放问卷120张，回收118张，经过筛查合格问卷为83张。

1.2 调查方法

在问卷前讲解本次调查目的、意义，发放问卷，现场统一填写，现场收回。对所有问卷审查后，通过简单统计分析。

2 结果

2.1 基本情况

2.1.1 学员性别与年龄构成 被调查的83名学员中，男性24名，女性59名。年龄以31～50岁的中年为主，其中，20～30岁7名，占 8.4%；31～40岁 39名，占 47.0%；41～50岁 30名，占 36.1%；51～60岁7名，占8.4%。年轻人员明显较少，社区医务人员后继乏人现象值得重视。

2.1.2 学员职称职业构成 学员职称构成初级和中级职称为主，是构成目前社区卫生服务的主要力量。其中管理人员13名，占15.7%；副主任医生23名，占27.7%；主治医生4名，占4.8%；医生37名，占44.6%；中医药3名，占3.6%；其他人员3名，占3.6%。全科医生仅有23名，占27.7%。

2.1.3 学员临床服务科室 调查学员科室岗位分工，大多社区卫生服务机构没有按国家文件要求设置相关科室。而是依自己服务情况开设诊室。开设全科诊室的社区机构，仅有23所，占27.7%，有中医药服务的5所，占6.0%，开设内科的24所，占28.9%，开设外科的9所，占10.8%。同时发现所有社区卫生服务机构均没有设立预防免疫、健康教育、计划生育技术指导等科室。

2.1.4 人力资源与全科医生培训情况 被调查者中参加过省、市组织的全科医学培训时间，最短只有7 d，最长断续为8年，最后获得省、市卫生行政部门颂发的全科医生证书。在认证全科医生资格方面，在被调查的83名学员中，有2名获得全国全科医生证书（颁发单位不详），表示自己是全科医生者有48名，占57.8%，不是全科医生者36名，占43.4%。但有省、市颁发全科医生证书者有47名，有36名无全科医生证书。

培训时间方面，有23人表示经过1年培训，2人参加过2年培训，但了解我省及各市均未开展过1年期以上的全科医生培训，可能是学员将以前的多次培训时间累加计算所致。而23人有全科医生证书者表示，他们仅参加1～10个月的培训，就获得全科医生证书。

2.1.5 社区卫生机构缺少什么样的医生 询问社区卫生服务机构需要什么样的医生，有75.9%（63/83）的人认为社区基层需要真正合格的全科医生，22.9%（19/83）的人认为更需要服务态度好的社区医生。

2.1.6 近年是否有新毕业生上岗 各社区卫生服务机构，均需要新医学毕业生、护士来社区卫生服务机构工作，调查中只有13个学员单位有新毕业医生到岗，有47个机构无新毕业医生到岗。有2个学员单位有新毕业护士到岗，有38个机构无护士到岗。

2.2 社区卫生服务认识情况

对有关社区基本卫生服务基本知识调查发现，大多社区医生基础知识缺乏，对有关近年国家出台发展社区卫生服务文件及全国社区卫生服务发展情况不知情或理解不深，值得今后在培训中关注。

2.2.1 是否知道“六位一体”卫生服务 从理论上讲，社区全科医生应当知道社区卫生“六位一体”综合服务项目内容，但调查发现，知道“六位一体”服务项目者有46名，占55.4%，不知道“六位一体”服务项目者有31名，占37.3%。已经有全科医生证书，但竟不知道“六位一体”服务项目的全科医生有22名，占26.5%。全科医生培训后仍不知道社区卫生“六位一体服务项目，反映出培训目标的不足，值得今后注意。

2.2.2 社区疾病筛查 疾病筛查是社区卫生服务的基本内容之一，有62.6%（52/83）的学员知道社区诊断及疾病筛查，但仍有20.4%（17/83）的学员，根本不知道社区诊断及疾病筛查是什么。表明全科医生培训中基础知识的欠缺。

2.2.3 慢病管理与家庭治疗 慢病管理及家庭治疗是社区卫生服务中的一项重要服务内容，但调查发现社区医生对此了解甚少。有25.3%（21/83）的人没有听说过家庭治疗，32.5%（27/83）的人不会家庭治疗；虽然有78.3%（65/83）的人知道慢性病管理，但仍有10.8%（9/83）的人不知道或不会慢性病管理。说明对全科医生培训内容还存有调整补充的需要。

2.2.4 患者对社区卫生服务机构的态度 对居民是否来社区卫生服务机构诊治疾病，表示出十分理解。分析原因主要涉及社区医生医疗水平不高，占32.5%（27/83），药物品种不全的占据9.6%（8/83）。同时认为社区医生能与患者沟通交流，离家又近，看病方便，居民大多还是愿意到社区卫生服务机构看病。

2.3 业务素质提高希望

2.3.1 业务素质提高要求 社区卫生服务机构人员关心国家医疗卫生体制改革情况，特别是关心社区卫生发展的前景，同时有学习、提高业务水平和服务质量的需要。如定期免费进修、学习，了解社区卫生服务发展情况，学习理解国家发展社区卫生服务方面的政策措施及国家卫生改革现状等。在业务学习方面，能够学习有关医患关系、人文医学、心理学等方面内容，同时要重视对社区卫生人员健康教育方法的培训等。这些要求各级卫生行政部门及大医院应当给予支持。

2.3.2 对授课教师的要求 学员们普遍认为请专家授课，水平、教学素质方面是好，但这些专家没有社区卫生服务工作经历，对社区卫生服务缺乏理论到实际的认识和了解，医疗业务方面不适用基层。对社区卫生服务适用性差。有59.0%（49/83）的人，希望有社区工作经验的专家来授课更好。因此，在安排培训时，要注重师资经历及课程内容的选择。

2.3.3 对晋升职称的看法 基层社区医务人员职称晋升，与大医院为同一职称晋升系列。由于缺乏特殊晋升标准，导致社区医务人员感受到晋升困难，工作缺乏动力和积极性。有62.6%（52/83）的社区医务人员希望放宽晋升条件，与医院有所差别。2.4对社区卫生服务的看法

2.4.1 社区卫生服务问题是什么 调查中发现，大多数社区医务人员，都认为社区卫生服务工作目前处于困难阶段，表现在资金困难，政府补助政策不到位，药品集中采购平价销售造成运行困难，管理人员水平不高，全科医生缺乏，培训内容不切合社区实际等。他们认为政府有关部门应当给予高度重视、认真支持和帮助。

2.4.2 对健康档案的看法 健康档案多年以来都十分重视，但大多流于形式和检查考核需要，而没有真正建立起实用性强，活的健康档案，更没有实现健康档案电子化管理。有80.7%（67/83）的人认为只是按上级要求来建立健康档案，认为是死档者占69.8%（58/83），有80.7%（67/83）的人希望通过联网建立活档。在新公共卫生服务规范执行后，各地建案又提出新要求，值得认真研究重视的解决。

2.4.3 对双向转诊的看法 双向转诊制度的设计和实施，对发展社区卫生服务，实现基本医疗的广覆盖，解决居民看病难、看病贵，有十分重要的积极作用。但从调查结果看其发展和实行十分困难，值得政府相关部门解决。调研中发现，44.5%（37/83）的人表示只是向上转诊，36.1%（30/83）的人表示没有接到下转来的患者，而表示有过双向转诊经历的人，只有10.8%（9/83）。

2.4.4 对健康教育的态度 社区卫生服务对健康教育的要求是将健康教育贯穿在全程卫生服务中。特别强调社区卫生服务中要重视健康教育和一级预防，改变居民的生活方式，提高膳食营养水平，减少和控制疾病发生发展。但各地普遍对健康教育重视不够，其主要困难是：有半数单位缺乏场地和设备，有10%～14%的人感到自己讲不好，不知道讲什么，这些都需要加强。

2.4.5 对实施基本药物的认识 国家实行基本药物制度，对解决居民“看病难、看病贵”问题十分重要。调研中有77.1%（64/83）的人认为品种少，69.8%（58/83）的人认为政府补偿不到位。实行基本药物制度中遇到许多问题，有关部门应积极认真解决。

3 讨论

3.1 社区人力资源问题

社区人力资源是发展社区卫生服务的基本保障，由于社区卫生服务是一种对个人、家庭、社区所有居民健康问题负责，必须具有人性化、连续性、综合性和整体性的服务。社区医务人员必须树立新的生物、心理、社会医学模式观念，认真开展社区卫生“六位一体”综合服务[1]。因此，必须有足够的、合格的社区卫生服务人力资源保障，有较高的社区卫生和全科医学观念，有坚实的业务素质和较好的人际沟通能力。

3.1.1 医务人员结构不合理 与国家对社区卫生服务机构人员编制规定相比，社区医护人员比例失衡，高级医生、新毕业医生、中医药人员和护士严重缺乏。尤其是全科医生只占全部医生的31.3%（26/83），外聘高级职称的医生占在岗高级医生的比例，高达55.4%（46/83）以上，一旦因年龄或其他原因离岗，社区卫生机构立即会出现缺乏高级医生服务的现象。同时调查还显示，普遍缺少预防保健和康复卫生人员。

3.1.2 全科医生培养及补充 调查表明目前在岗的全科医生，虽然持证上岗，但总体看培训不规范。但他们培训有的只经过1周或数周的培训，规范培训3个月或半年时间的都很少。同时培训中缺乏树立社区卫生服务和全科医学新的服务理念，影响社区医务人员的观念转变和端正社区家庭的服务方向。调查显示有的全科医生甚至连社区卫生“六位一体”服务项目内容、社区诊断、疾病筛查、高危人群管理、家庭治疗、慢病管理等都缺乏理解，必然会影响社区卫生服务的进一步发展[3]。

3.1.3 提高管理人员素质 社区卫生机构的管理者有举足轻重的地位，但大多数社区卫生机构负责人很少参加有关社区卫生管理方面的会议，甚至对2006年以来国家发布的有关发展社区卫生服务文件及配套文件等一无所知或知之甚少，这必然影响社区卫生事业的良性发展[4]。同时大多私营社区卫生机构是由法人（非医务人员）出资，聘请医务人员经营管理，缺乏长远发展理念，多以经济利益为重，短期行为明显，很难适应国家对社区卫生服务发展的要求。

3.2 解决社区卫生服务的问题

社区卫生服务中遇到许多问题，诸如建立健康档案、计算机网络、基本药物制度、慢性病管理、双向转诊等，都需要政府正确引导，解决执行中遇到的困难。

3.2.1 提高健康档案效率 建立健康档案是社区卫生服务，掌握居民健康基本情况的重要资料，健康档案必须完整、规范、及时、有效、适用。调查中发现各地社区卫生机构，基本建立了纸质档案，没有实现电子化联网，使用效率极低，这些都需要政府协调解决[5]。

3.2.2 推进基本药物制度 基本药物制度是一项好的政策措施，现在实行基本药物，实行零差价销售，政府补助没有到位。社区卫生服务机构与二级、三级医院使用药物目录的不一致，使患者即便在大医院已经确诊的情况下，因为在社区卫生服务机构得不到他们在上级医疗机构使用的药品，结果还得到大医院挂号、交费、看病、取药，或到药店去购买。这样不仅增加了大医院的门诊压力，增加了患者的经济负担，同时又给患者造成了极大的不便。基本药物采购政策，导致有些药品价格大幅度提高，而药店价格明显降低，导致患者不在社区诊疗和用药，影响社区服务与经济效益。将慢病定点在药房而不是定点在社区卫生服务机构或医院，这种做法受到社区卫生服务机构的普遍反对。

3.2.3 完善双向转诊 目前双向转诊虽然国家提倡，但没有制度作保证,受利益驱动的大医院很少将转来的患者再转回社区卫生机构,使社区卫生机构利益受损,也给患者带来不便。行政主管部门要重视解决。或参考全国其他城市办法，通过一体化、联合体等形式，制度化推行双向转诊工作。双向转诊制度的不尽完善和真正实行，很难实现大医院、社区医院、患者三赢局面。

3.3 加强政府管理和支持力度

有关发展社区卫生服务问题，国家已经连续下发许多文件，这些文件的实施需要各级政府认真落实。调查中发现许多社区卫生发展问题，主要是政府投入和政策保障问题。

3.3.1 社区用房 有国家文件明确规定，社区卫生服务中心要有1 000 m2的保障；社区卫生服务站，要有150 m2的保障。这一强制规定，各地虽然已经达标，但租房所造成的经济压力，使许多私营社区机构难以承受。社区卫生机构用电、水，政府应当按国家文件规定，积极解决。

3.3.2 经济补偿到位 公共卫生服务经费、基本药物平价销售补偿、购买公共卫生服务等，政府都应当有相应政策措施，规范补偿，及时、全额到位[6]。而不能如有的地区去年的人均15元公共卫生服务经费，2011年初才到位。希望各级政府能公开、透明财政预算，明确卫生经费投入比例，并保证卫生投入要随财政总体增长有所增加。这一点十分重要，政府经济投入也是调研中最难了解的问题。

3.3.3 调整服务格局 大多社区卫生服务机构不承担儿保、妇保、预防接种、计划生育等项服务，而是由政府全额拨款的妇幼保健院、所，儿保机构、预防免疫机构，各级计划生育机构承担这些任务。社区卫生“六位一体”的健康教育、预防、保健、康复、计生和基本医疗的综合服务难以体现。而检查考核时还要应对“六位一体”服务要求的局面，建议要克服固有观念，进行结构性的调整，将这些服务机构合并到社区卫生服务机构中来。

[1]刘子民.社区卫生“六位一体”服务解读[M].北京：人民卫生出版社，2009：3-21.

[2]马文元.社区基本医疗服务[M].沈阳：辽宁科技出版社，2011：22-79.

[3]陈竺.全科医生培养是医学教改重点[N].健康报，2011-12-07.

[4]潘锋.我国医学教育尚难满足全科医生培养需求[N].科学时报，2011-11-01.

[5]吴云娣.城市居民对社区卫生服务中心服务满意度研究[J].辽宁行政学院学报，2011，12（12）：58.

[6]徐郭，胡守忠，佳莹，等.上海市松江区社区卫生服务机构居民满意度调查分析[J].劳动保障世界，2011，9（10）：88.

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1674-4721（2012）07（b）-0199-03

2012-03-16 本文编辑：陈 俊）