病历档案管理的思考

胡庆宏

湖北省麻城市人民医院，湖北麻城 438300

病历档案管理的思考

胡庆宏

湖北省麻城市人民医院，湖北麻城 438300

病历档案管理是医务人员对在医疗活动中形成的有关文字材料进行收集、整理、保管、利用等行为的过程。它是临床对患者病情变化及诊疗经过最直接、最原始的基础资料。由于当前医疗政策的趋好，电子信息技术逐步成熟，各级医疗部门患者增长势头强劲，而医疗资源是有限性的，为了方便患者就医，减少医务人员工作量，推行电子病历，建立完善的医院信息系统势在必行。本文对推行电子病历的必要性、紧迫性、可行性进行了阐述，希望能得到各级部门关注。

病案管理；电子病历；信息化

病历档案简称病案，是指医务人员对患者疾病诊断治疗过程所记录的文件，它客观地、完整地、连续地记录了患者的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是医学科学的原始资料[1]。病历档案属于科学技术档案管理范畴[2]，是医疗卫生单位特有的信息资源。病历档案质量是医疗控制的载体，病历档案管理是关系到医疗安全的重要组成部分。

为解决“看病难、看病贵”等社会问题，国家在近些年投入了大量人力、物力和财力，用以推进社会保障，改善人民最为关心的民生问题。在去年第十一届全国人代会第四次会议上，批准的第十二个五年规划纲要中明确指出：“改善民生，建立健全基本公共服务体系，提升基本公共服务水平，完善基本医疗卫生制度”[3]，将是国家今后五年一项重要发展战略决策。在公立医院改革中加快医院信息化建设，推进电子病历建设无疑是病历档案管理的有效途径，是方便人民就医的可行性方法。

1 推行电子病历的必要性

由于新型农村合作医疗的推广，城镇人口医保的贯彻落实等各项惠民利民政策出台，对医疗行业也产生了较大影响，“看病难、看病贵”问题得到逐步改善。各医院门诊、住院患者数不断攀升，作为医方工作量迅速增大，给医院带来新的挑战，随之而来的是患者增加，作为患者病情文字记载的病历档案也不断增多，给病历档案管理带来挑战，主要存在以下两个方面问题。

首先是患者增多，病历数量增大，给病历档案管理带来挑战。这就像多米罗骨牌，产生了连锁反应，国家优惠政策出台，老百姓受益，到医院看病的人多，医院工作人员的工作量增大，工作程序不变，对病历档案管理者来说是一大考验。档案资料增多，档案管理的库房空间有限，也是一大考验。

其次是保险制度健全，人们法律意识增强，病历档案利用率增大。现在的商业保险品种繁多，涉及到人身安全、就医等占绝大部分，而病历档案是患者就医最直接、最真实的证明材料，加之法律逐步健全，人们利用法律保护自身利益的意识增强，保险部门和被保险者均需要强有力的证据材料，所以调阅利用病历档案频率明显增多，给病历档案管理带来考验。

2 推行电子病历的紧迫性

怎样面临档案管理在新时期带来的压力，成为病历档案管理者研究的新课题。在国家管理层面，早在3年前卫生部就在尝试建立“电子病历”系统，《电子签名法》已以法律的形式予以施行，就这些年试行的情况，效果应该是明显的。去年电子病历试点实施方案正式出台，1月1号卫生部已发布施行《电子病历系统功能规范（试行）》为推行电子病历召开专题会议，已经在全国范围内继续加大“电子病历”试点范围，旨在解决患者拿一张医卡就能在任何医院查到自己所有的就诊信息，在不同医院对患者的就诊信息和检查结果相互认可，最终解决老百姓看病难、看病贵，达到和满足人们健康需求。

回到病历档案管理层面，推行了“电子病历”，病历档案管理者目前面临的困难就会迎刃而解，首先是病历数量问题，将来所有病历都是电子文件储存于终端服务器和单位或个人储存介质保存，比管理起大量的纸质文件就方便快捷得多。管理者只需要通过网络进行数据管理和维护，不需要重复的手工程序，又节约保管空间。再次就是人们调阅和利用更加方便快捷，患者在任何一家医院都可以查阅自己的医疗信息，保险部门也可以改变只能到被保险者就医医院了解情况。管理者只需要注意病历资源的开放范围和对就医卡的管理就可以了，这样一来，再大的资源利用量都不可怕了。

3 推行电子病历的可行性

当前我国的电子技术和数据库管理水平已经相当成熟，推行电子病历可以从这几个方面着手：（1）要在做好医疗信息的社会化服务同时，为国家有关决策部门提供有利数据，避免资源浪费，达到信息共享。（2）在建立电子病历档案的文本格式和数据格式采录过程中，必须采纳国际标准或国内统一标准。（3）电子病历档案的真实性、准确性、安全性及完整性有待加强，可以选择有实力的和代表性的医院及地区进行示范，进一步研究确定。（4）做好电子病历档案的技术处理工作。由于电子病历档案文件更改、复制非常容易，失去了原件和文件形式上的依据性，要鉴定文件内容的真实性和原始性，必须依靠信息技术和制度的支持[4-5]。把握好了这几点，推行电子病历是完全可行的。

因此，为了推动医疗事业发展，使之适应新形势需要，推行电子病历势在必行。尽管全面实现电子信息化还有一个艰难而复杂的过程，既要考虑政策法规的建设完善，不同医院个体、各级主管部门的理解和执行、信息系统的配套和完善，还要考虑医院、社保体系等向公益性回归的问题。要让更多的人了解到推进电子病历就是推进医院核心业务和管理的信息化，电子病历系统就是医院的核心业务系统，还需医院和供应商共同磨合，作为卫生的主管部门应为之而不懈努力，作为病历档案管理者就更应该为电子病历的推行鼓劲加油，做好宣传，积极参与，从而不断将病历档案管理推向新的高度。

在病历档案管理中推行电子病历是时代发展的需要，在现代公立医院改革，特别是医院信息化建设中发挥着举足轻重的地位，对减轻患者“看病难、看病贵”等社会问题将会起到不可替代的作用，因此，笔者呼吁更多的有关部门来关注并推进病历档案管理工作。

[1]张海涛.浅谈医院病历档案的保管期限[J].华章，2011，（8）：260.

[2]李福英.浅谈医疗档案信息化的管理和应用[J].中国医疗指南，2011，9（36）：481-482.

[3]新华社.中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要[N].人民日报，2011-03-17（05）.

[4]李琼.医院档案现代化创新服务初探[J].湖北档案，2010，（3）：30-32.

[5]冷霜.论转变电子文件研究的思维方式[J].湖北档案，2010，（4）：11-13.

R197.3

B

2095-0616（2012）06-143-02

2012-02-27）