关节镜下治疗不同程度软骨退变疗效观察

牟广韬，闫永海

1.天津南开医院（天津 300100）

2.甘肃省中医院白银分院（甘肃 730900）

退行性膝关节病是一种中老年常见病和多发病, 患膝疼痛、肿胀、活动受限, 严重影响患者的生活质量。随着老龄化的进程和体重指数的增加, 发病率越来越高。膝关节骨性关节炎已成为导致老年人残疾最主要原因，60 岁以上老年人患病率高达78.5%[1]。近年来，关节镜下关节清理术治疗膝骨关节炎得到广泛运用，大大提高了对该病的治疗效果。膝关节镜可以直接了解膝关节功能障碍与膝关节紊乱的部位及程度, 同时镜下清理膝关节腔内病变组织, 具有创伤小、恢复快、效果良好等特点[2]。我院2007年6月—2008年2月对38 例不同程度软骨退变患者，应用关节镜下膝关节清理术治疗膝骨性关节炎，现将观察结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共38例，男14例，女24例；左膝23例，右膝15例；年龄45～72岁,平均57岁，根据Kellgren-Lawrence分级法进行分级，I度4例，II度20例，III度12例，IV度2例。

1.2 手术方法 患者仰卧位,腰麻。检查顺序: 髌上囊和髌股关节、内侧沟、内侧室、髁间窝、外侧室、外侧沟、后间室。首先清理增生的滑膜组织, 术中有选择地刨削充血水肿增生的滑膜绒毛, 按顺序进行磨损关节面修整成形, 切除修整损伤的半月板,松解黏连组织, 清除病理性软骨。对有软骨下骨暴露处用克氏针进行钻孔减压。最后用生理盐水冲洗膝关节腔。缝合皮肤后膝关节腔内注射透明质酸钠2 mL。术后患膝加压包扎,患肢抬高, 常规预防感染。术后第2 d 鼓励患者行功能练习(主要为股四头肌萎缩肌力恢复练习) , 术后10 d负重行膝关节屈伸功能练习, 术后两周拆线。

1.3 评价标准 术前采用Kellgren-Lawrence 分级方法[3]对患者膝骨关节炎进行分级，采用Lysholm膝关节功能评分法[4]，分别近期(术后2年内)及远期(2年以上)对患者手术的膝关节功能进行评定比较。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS 11.5统计软件进行分析。临床连续变量呈正态或接近正态分布的采用t检验，不呈正态分布的采用非参数检验(z 值)。认为P＜0.05有统计学意义。

2 结果

术中关节镜检查，见本组病例关节内滑膜组织均有不同程度增生,严重程度和关节肿胀程度正相关,术后1～2 周均可独立下床活动，均无关节内血肿，伤口感染及深静脉血栓形成等并发症发生。本组病例术后综合评估: 2年内优良率77% , 2年以上优良率60%。关节软骨退变I、II、III、IV 度患者近期（2年以内）优良率分别为100%、75%、66%、50%，远期（2年以上）优良率分别为100%、70%、58%、0%。I 度II 度III 度关节软骨退变病例中近期（2年以内）与远期（2年以上）优良率无显著性差异, 但IV度关节软骨退变病例中2年以上的优良率明显降低, 与近期疗效相比, 差异显著(P＜0.05)。其中IV度关节软骨退变病例2例，于术后2年全部行全膝关节表面置换。

3 讨论

膝关节骨性关节炎是以关节软骨损害, 关节边缘骨刺生成为主要病理特征的一种退行性病变。临床上主要以受累关节的疼痛，肿胀，活动受限、负重行走困难，晚期肥大变形等表现为特点。目前对该病的治疗，仅仅是缓解关节退变的进程和减轻临床症状。

关节镜清理术尽管是一种姑息性手术，但大部分患者的膝关节症状和功能有所好转且近期效果是肯定的。关节镜下膝关节清理术在效果上具有如下特点：⑴可以切除或修整破裂的半月板，去除软骨磨损后的碎屑，去除限制关节活动的骨赘，从而清除关节内的致痛因子，缓解患者疼痛。同时，该手术还可以解除关节的绞锁因素，纠正关节的功能紊乱，从而使炎症过程的恶性循环被阻断；⑵关节镜下清理术治疗骨性关节炎改善了患者关节内环境，改善了软骨的营养供给。在本组病例中，针对患者有外侧支持带挛缩的骨性关节炎的情况，在关节镜下清理的同时作了外侧支持带松解，这样就使髌股关节对合不良所致的应力失衡的现象得到有效控制，阻止髌股关节软骨面的进一步磨损，增加髌骨活动度，改善疼痛症状及关节伸屈功能。 同时，对于不稳定的骨赘，为防止继发成游离体，应常规取出。游离体的取出应遵循先小后大、发现一个取出一个的原则, 尽可能取尽。骨赘不引起疼痛, 只有在影响关节活动和可能脱落时才需切除, 尤其是关节外骨赘不宜切除。本组病例中游离体取出的关节，症状均明显改善。

膝关节骨性关节炎的病理改变主要是关节软骨的退行性改变和滑膜的慢性增生性炎症, 先是负重关节软骨对此病的诊断, 的退变, 含水量减少, 黏弹性降低, 抗撞击、抗磨损能力下降, 软骨纤维产生裂缝和软骨瓣, 最后发展为关节表面软骨脱落[5]。尽管X线片上关节间隙狭窄、骨硬化、骨赘等对膝关节骨关节炎的诊断有重要意义,但X 线征象与临床表现之间常缺乏对应关系。早期软骨的损坏在X 线片上不能表现出来, 通过关节镜检过程对膝关节诊断、评估和预后，具有很强的指导意义。本组有3例X 线片显示正常,但具有骨关节炎的典型临床表现,经关节镜证实均有Ⅰ-Ⅱ度软骨退变及滑膜增生。因此,单以X 线片诊断和评估骨关节炎有较大的片面性,而关节镜则利于早期.准确的诊断。同时,骨关节炎得到及时的治疗。

关节镜下清理术虽不能完全去除其病因及恢复其正常的解剖结构, 但可清除关节内致病的病损组织和炎性介质, 从而切断了骨性关节炎的恶性循环, 对治疗骨性关节炎 具有肯定的疗效。本组病例术后综合评估显示, 2年以上的术后疗效优良率低于2年内的优良率, 且IV度关节软骨退变的关节镜下清理术，疗效明显不如I、II、III度的病例。但是其对于I 度的关节软骨退变，诊断意义远远大于其治疗意义，这与Mosely[6]和Jackson 等[7]研究结果一致。因此, 我们认为，关节清理术短期疗效良好; 关节软骨退变越早期,手术疗效越满意; 对于IV 度关节软骨退变的老年骨性关节炎患者, 关节镜下清理术的远期疗效不理想。 关节周围软组织有化脓性炎症、关节活动明显受限者、有明显侧副韧带损伤或关节囊破裂者、关节灌注液会发生外溢, 为关节镜手术的相对禁忌证。对于此类患者,综合物理治疗、药物治疗及关节置换手术，可能获得临床满意疗效。

镜下清理术具有创伤小、并发症少、恢复快、可重复等优点, 对早期骨关节炎有良好的疗效, 对晚期骨关节炎可缓解症状, 推迟关节置换时间。由于关节清理术是减轻症状、延缓病情进展、改善功能,而不是根治, 所以要有充分的认识。治疗方式应根据个体软骨损伤情况进行个体化治疗, 严格掌握适应证, 才能提高疗效。

[1]成功，钱东阳，白波，两种方法治疗膝骨性关节炎的临床疗效对比[J]. 白求恩军医学院学报，2009, 7(3): 153-155.

[2]王建华. 透明玻璃酸钠在膝骨性关节炎关节镜术后的应用[J]. 中国现代医药杂志, 2009, 11(11): 100-101.

[3]Guermazi A, Hunter DJ, Roemer FW.Plain radiography and mag⁃netic resonance imaging diagnostics in osteoarthritis: validated stag⁃ing and scoring [J]. J Bone Joint Surg Am, 2009,91(1):54-62.

[4]Kendall NS, Hsu SY, Chan KM.Fracture of the tibial spine in adults and children. A review of 31 cases [J]. J Bone Joint Surg Br, 1992,74(6):848-52.

[5]吴绳国, 关节镜下关节清理术治疗膝骨关节炎疗效探析[J]. 亚太传统医药,2010,11(6):125-126.

[6]Moseley JB,Malley K,Petersen NJ, et al. A controlled trial of ar⁃throscopic surgery for osteoarthritis of the knee [J]. N Engl J Med,2002,347(2):81-88.

[7]Jackson RW, Dieterichs C. The results of arthroscopic lavage and debridement of osteoarthritic knees based on the severity of degen⁃eration: a 4- to 6-year symptomatic follow-up [J]. Arthroscopy,2003,19(1):13-20.