Branch Atheromatous Disease研究进展

庄 君， 唐春花综述， 郭淮莲审校

Branch Atheromatous Disease(BAD)由Caplan于1989年提出［1］，该病近年来在日本有较多的研究，而国内相关报道较少。本文将BAD的概念、临床表现、诊断、治疗、研究及研究进展做一综述。

1 BAD的概念

深部穿支动脉领域脑梗死的机制有:(1)穿支动脉本身的脂质透明样变性，即临床上狭义的腔隙性脑梗死;(2)颅内、外主干动脉病变:由于发出穿支动脉的主干动脉狭窄或闭塞导致穿支动脉供血区低灌注;(3)心源性栓塞。此外，Caplan提出了另外一种病理学机制［1］:穿支动脉入口处发生动脉粥样硬化所致的狭窄或者闭塞，不同于高血压所致的脂质透明样变性，该病国内目前尚无统一的中文名称，本文暂将其称为分支动脉粥样硬化病(BAD)。

穿支动脉起始部闭塞的机制有:(1)发生在主干动脉的动脉粥样硬化斑块堵塞穿支动脉入口部;(2)由主干动脉向穿支动脉延伸的结合部斑块;(3)穿支动脉起始部发生的粥样硬化斑块。

BAD是指穿支动脉入口处发生动脉粥样硬化性闭塞所造成的病变。由于闭塞发生在穿支动脉入口处，因此，与穿支动脉的高血压性血管病变所造成的腔隙性脑梗死相比，BAD所形成的梗死灶更大，长径常大于15mm，形成巨大腔隙(giant lacuna)［1］。

从理论上来讲，颅内有6个可能产生 BAD的动脉［2，3］:(1)豆纹动脉(lenticulostriate artery，LSA)(大脑中动脉的分支);(2)脉络膜前动脉(颈内动脉的分支);(3)Heubner返动脉(大脑前动脉的分支);(4)丘脑穿动脉(大脑后动脉分支);(5)丘脑膝状体动脉(大脑后动脉的分支);(6)脑桥旁正中动脉(paramedian pontine artery，PPA)及短回旋支(基底动脉的分支)。目前，只有豆纹动脉和脑桥旁正中动脉的BAD因具有独特的影像学征象，在临床上能够识别。

2 BAD型脑梗死的影像学特征

LSA的外侧支是由大脑中动脉的M1或M2处分出，灌流区域较为恒定［4］，其灌流区域位于基底核、内囊、放射冠的外侧，由下方向上呈扇状扩展，其扩展的范围在轴位头部MRI影像上可达3个断面(层厚5mm，层间距2mm)，其长径大于15mm以上，在冠状位上则呈纵长形类似逗号的巨大腔隙灶，该影像学特征是LSA供血区BAD影像学诊断的重要依据［5］。PPA是由脑桥腹侧的基底动脉直接发出的，由于BAD是穿支起始部的闭塞，梗死灶常沿穿支动脉走行向远端呈某种程度的延伸，在头部MRI表现为梗死灶由脑桥深部延伸至脑桥腹侧表面，该影像学特征是PPA供血区BAD影像学诊断的重要依据［5～7］。

3 BAD的临床表现

3.1 危险因素 BAD与非BAD脑梗死在年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等危险因素方面与非BAD组无显著区别［8］。

3.2 发病率 BAD是引起皮质下梗死的重要机制之一［9］，发病率并不低，研究提示在亚洲人群中，LSA和PPA供血区急性脑梗死中BAD的发病率在40%左右，高于大动脉粥样硬化组(30%)和腔隙性脑梗死组(30%)［10］。

3.3 临床症状及体征 BAD型脑梗死在临床上多表现为腔隙性综合征的症状［11，12］。梅村等［13］将 LSA 供血区域的BAD定义为幕上BAD，PPA供血区域的BAD定义为幕下BAD。幕下BAD中 PPA供血区 BAD研究较多。Tagaki［12］报道22例BAD型脑桥梗死，全部病例均有不全偏瘫及构音障碍，半数出现共济失调，表现为共济失调性轻偏瘫(Ataxichemiparesis)。构音障碍-手笨拙综合征(dysarthria-clumsy hand syndrome)亦可见。感觉障碍、意识障碍、眼球活动障碍等脑桥被盖部的症状少见，即使有上述症状也多为一过性表现。幕上BAD中LSA供血区BAD主要表现为纯运动性轻偏瘫(pure motor hemiparess，PMH)，构音障碍较幕下BAD少见，少部分患者存在感觉障碍。BAD的临床特点是急性期易出现病情进行性加重，尤其以运动障碍的加重更明显［14］，高木诚等［11］对幕上、幕下BAD型51例，腔隙性脑梗死96例进行临床症状观察，BAD患者中有51%病情呈进行性加重，腔隙性脑梗死患者中有22%病情呈进行性加重，二者具有统计学差异。星野等［15］分析了2008年日本8个中心入组的共413例急性脑梗死患者，入院治疗期间神经功能缺失症状进展(入院后NIHSS评分增加1分以上)者在LSA供血区BAD和非BAD患者中分别占30.1%和15.7%，在PPA供血区BAD和非BAD患者中分别占43.6%和9.4%，差异均具有显著性意义。症状进行性加重的BAD患者复查头部MRI，梗死灶面积会较前扩大［16］。梅村等［13］认为与病情进展相关的因素幕上BAD为高龄，幕下BAD为糖尿病。守屋里织等［17］的研究认为靠近内囊后肢病灶或基底节区靠下区域的病灶短期内病情容易进展。

BAD系穿支动脉入口部狭窄或闭塞所致的脑梗死，而非主干病变病变，因此生命预后良好，但功能预后相对不良，高木诚等报道70例穿支动脉脑型梗死，出院时功能良好者(Modified Rankin scale，mRS≤2)BAD组为72%，非 BAD组为90%［5］。守屋里织等［17］观察 33 例 BAD，预后良好者(mRS≤2)16例，预后不良者(mRS≥3分)17例，尤其以高龄、急性期症状进展者预后不良。星野等［15］分析了413例LSA供血区及PPA供血区急性脑梗死患者，出院时状况良好(mRS评分在0～1分)者在LSA供血区BAD和非BAD患者中分别占40.5%和60.0%，在PPA供血区BAD和非BAD患者中分别占36.1%和67.6%，差异均具有显著性意义，提示BAD短期预后不良。梅村等［13］认为与预后相关的因素幕上BAD为年龄及入院时NIHSS评分，幕下BAD为年龄。守屋里织等［17］对33例LSA区域的BAD患者的DWI影像进行分析，结果发现轴位像上病灶垂直高度较长或基底节区位置靠下的病灶预后相对不良(出院时mRS≥3分)。LSA供血区及PPA供血区BAD患者主要临床表现均为偏瘫和构音障碍，考虑与LSA及PPA所支配的区域主要为锥体束走行的区域有关，BAD患者较普通腔隙性脑梗死临床症状更重，主要表现为瘫痪程度较重，急性期易出现进行性加重、功能预后相对不良［11，18］，北川一夫［19］认为可能的机制包括穿支动脉入口处动脉粥样硬化斑块破裂、进展及血栓扩大等。此外，缺血引起的白质病变也是导致梗死灶进一步扩大的一个原因［18］。此外，少数BAD在临床上可表现为TIA发作［20］。

4 BAD的诊断

目前的临床技术尚不能直接观察到穿支动脉入口处动脉粥样硬化形成，临床上可借助其所致梗死灶的影像学特征来诊断。目前仅有LSA及PPA供血区BAD因其独特的影像学特征能够进行临床诊断。由于BAD是发生在穿支动脉入口处的病变，因此，要诊断BAD必须除外穿支动脉所属载体动脉主干的病变及心源性栓塞。目前常用日本高木诚等提出的诊断标准［21］:(1)LSA供血区BAD:梗死灶在轴位头部MRI影像上≥3个层面;无主干动脉(大脑中动脉或者颈内动脉)高度狭窄(50%以上)或闭塞;无心源性栓子来源。(2)PPA供血区BAD:梗死灶在轴位头部MRI影像上表现为由脑桥深部延伸至脑桥腹侧表面;无基底动脉高度狭窄(50%以上)或闭塞;无心源性栓子来源。随着影像技术的不断进步，有理由相信将来出现能清楚显示穿支动脉入口处狭窄及闭塞情况的技术手段。

5 BAD的治疗

关于BAD的治疗方法，目前尚缺乏大规模的随机对照临床试验证据［19］。疑诊BAD的病例多按照动脉粥样硬化性血栓形成性脑梗死的治疗原则进行治疗［16］。有文献报道BAD患者存在抗凝及纤溶系统活性亢进，因而一旦出现症状进行性加重多开始抗凝治疗。目前BAD的治疗多为抗血小板制剂(阿司匹林、氯吡咯雷等)与抗凝剂(Argatroban、华法令)并用［22］。另外，可给予抗动脉粥样硬化、稳定斑块、改善血管内皮功能治疗，他汀、血管紧张素II受体拮抗剂等可抑制血管内炎症反应、改善血管内皮功能。其次，保持呼吸、循环系统功能稳定，积极预防感染、发热及应激性溃疡等并发症也非常关键。

6 BAD概念提出的临床意义

Caplan于 1989年提出(branch atheromatous disease，BAD)概念，该概念提出后在日本等国家受到重视，研究提示BAD在亚洲国家并非少见病，在急性期，表现为进行性加重的运动障碍，急性期转归不良的风险较高。BAD无论是病理学机制、临床特点、影像学特征、治疗及预后方面均与非BAD脑梗死不同，是一种独立于大动脉粥样硬化及小动脉脂质样透明变性以外的脑梗死病理学机制。研究BAD临床特点有助于提高对该病的诊断水平，正确评估患者短期预后及病情进行性加重的风险，在急性期采取更积极的治疗措施，为患者争取更好的治疗效果。

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