跟骨关节内骨折40例手术治疗的疗效观察

张 超 孙文敏

解放军60中心医院创伤骨科，云南大理 671000

跟骨关节内骨折40例手术治疗的疗效观察

张 超 孙文敏

解放军60中心医院创伤骨科，云南大理 671000

目的 分析并探讨手术治疗跟骨关节内骨折的临床疗效并防治并发症。 方法 选取本院2010年6月～2011年12月收治的40例跟骨关节内骨折的患者（共45足），采用改良的外侧入路切开复位钢板内固定手术治疗，观察分析骨折愈合情况及并发症的发生情况。 结果 随访8～24个月，平均随访时间为16个月。骨折全部愈合，无内固定松动及再骨折发生。按Maryland足部评分标准对手术效果进行评价，其中，优29足，评分在90～100分；良10足，评分在75～89分；可4足，评分在50～74分；差2足，评分<50分，优良率为86.7%。 结论 关节的复位和牢固的固定是跟骨关节内骨折的手术治疗的关键。对于SandersⅡ～Ⅳ型的跟骨关节内骨折，疗效方面理想，尤其对于跟距关节面的骨折以及移位明显的跟骨关节内骨折疗效更为可靠，实施手术治疗是必要的，临床上值得推广使用。另外重视对距下关节面的复位及重建距下关节面的完整性，可以有效地避免并发症。

手术治疗；跟骨关节内骨折；临床疗效；观察

跟骨骨折是常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，是较为常见的骨折类型，临床上将其分为关节内骨折和关节外骨折，累及跟距关节面时称为跟骨关节内骨折，所占比例高达75%[1]。本文选取本院2010年6月～2011年 12月收治的40例跟骨关节内骨折的患者（共45足），采用改良跟外侧“L”形入路，选择合适的钢板内固定的手术方法，必要时进行关节面下植骨支撑治疗，疗效方面较为理想，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 40例（45足）患者中，男 31 例（35 足），女 9 例（10足），年龄18～57岁，平均35岁。致伤原因：高处坠落足跟着地受伤33例，车祸受伤7例，合并踝关节骨折脱位2例，合并胸椎腰椎骨折5例，合并股骨干骨折3例；单侧受伤35例，双侧受伤5例；开放性损伤2例。按Sanders分型Ⅱ型19足，Ⅲ型23足，Ⅳ型3足；手术在患者入院后7～14 d进行。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 入院时患者足部肿胀明显，应立即给予脱水消肿的药物，如甘露醇、活血化瘀药等，用石膏固定，抬高患肢，以减轻肿胀疼痛。在患者全身情况稳定，足部肿胀消退时可考虑手术，一般在伤后7～14 d，术前拍摄X线片，包括跟骨轴位、侧位、正位，必要时进行CT扫描和三维重建。

1.2.2 手术方法 采用腰麻或硬膜外麻醉，单侧骨折取侧卧位，双侧骨折取仰卧位，切口取跟骨外侧L型，长约15 cm，切开皮肤、皮下软组织直至跟骨膜，从骨膜下连同腓骨肌腱鞘一起向上、向前掀起露出跟骨外壁及距下关节面，过程中避免过度牵拉，同时注意保护外侧动脉、腓肠神经、腓骨及长短肌腱，自骨折间隙撬拨复位关节面后，用骨圆针从距骨后插入跟骨后关节面，撬拨距下关节面，显露出关节面，恢复关节面的平整，用克氏针临时固定以维持复位，对因骨折块压缩造成的骨缺损，可取自体髂骨植骨过程中用C臂X线机下观察跟骨的长宽高形态、Bohler角及关节面的复位情况，当复位满意后，最后应用跟骨解剖型钢板和3～5 mm骨螺钉固定复位骨块。逐层缝合切口，放置引流，加压包扎。

1.2.3 术后处理 术后石膏托固定，抬高患肢，进行脱水消肿，采用抗生素预防感染，同时配合中药活性化瘀消肿。术后24～48 h拔除引流管，2～3周后拆线。期间进行适当的足趾屈伸功能活动。术后X线片定期复查，视骨折完全愈合后，对患肢下地负重量逐渐增加，直至完全负重。

2 结果

2.1 术后愈合情况评价

本组40例45足均获得随访，随访时间8～24个月，平均为16个月，骨折全部愈合，愈合时间3～7个月，无内固定松动断裂及再骨折发生，术后3个月内摄X线片，跟骨结构形态恢复较好。按Maryland足部评分标准对手术效果进行评价，分疼痛和功能两部分，分别占45、55分，其中，优29足，评分在 90～100分；良10足，评分在75～89分；可 4足，评分在50～74分；差2足，评分<50分，优良率为86.7%。

2.2 术后并发症

术后早期并发症：局部皮缘坏死 3例，经过换药后伤口愈合；晚期并发症2例，均为距下关节炎，1例经过消炎去痛减少活动后疼痛消失，1例经治疗后疼痛减轻。未发生切口开裂及深部感染、腓肠神经及腓骨长短肌腱损伤、钢板螺钉松动断裂等并发症。可见手术治疗跟骨关节内骨折并发症较少，临床疗效满意。

3 讨论

3.1 手术适应证及时机

王蒙等[2]认为 SandersⅡ型（移位>1 mm）、Ⅲ型、部分Ⅳ型骨折患者，只要局部软组织条件和全身情况达到手术要求，均可实施切开复位钢板内固定手术治疗。跟骨内骨折治疗的主要目的是最大限度的恢复塌陷、移位的跟骨后关节面以及跟骨形态包括高度、宽度，使关节内骨折恢复良好功能，避免距下关节炎的发生。所以术中需要重视对距下关节面的解剖复位和重建距下关节的完整性[3]。

手术时机选择：跟骨骨折后足部常有明显肿胀，不宜急诊手术。应根据患者具体情况，当肿胀消退，足部皮肤皱褶征为阳性时再进行手术，一般选择在受伤后7～10 d内进行，选择恰当的手术时机，可以尽可能的减轻足部局部肿胀，为手术治疗争取一个良好的条件[4]。

3.2 手术要点

切口：跟部外侧L型切口，拐角处应尽可能圆钝光整，锐性分离，尽量少用电刀，防止术后形成皮下空隙影响骨折愈合。手术过程中应小心处理，避免过度牵拉，充分避开跟外侧动脉、腓肠皮神经、腓骨及长短肌腱，以免损伤引起并发症。

复位：跟骨骨折后，可撬开跟骨外侧壁使其暴露，在直视下复位。应用复位钳恢复跟骨的纵向轴，跟骨的后关节面是跟骨负重的主要关节面，其平整恢复是关系跟骨关节内骨折治疗预后的一个重要指标。还要注意跟距关节及跟关节脱位的解剖复位和牢固固定。Brhler角、Gissane角的恢复同样很重要，对治疗效果的评分有重要影响。复位时常常利用处于相对正常位置的内侧载距突骨块作为参考，逐步复位其他部位，达到恢复跟距关节面的平整及跟骨宽度、长度、高度的正常形态。

固定：复位先用少数量的克氏针临时固定，维持复位，透视后再选择合适的钢板固定，螺钉选择全螺纹松质钉，以不穿出对侧骨皮质为准，尽可能的避开骨折线，保证有一枚经外侧壁斜向内前固定至载距突，牢固固定的同时支撑复位的关节面[5]。

3.3 术后并发症问题

跟骨关节内骨折内固定手术常见早期并发症有肿胀、皮缘坏死、切口感染、切口裂开、腓肠神经损伤和腓骨长、短肌腱损伤等。晚期并发症有疼痛、骨折畸形愈合、创伤性关节炎等，主要是距下关节炎。（1）皮缘坏死：本组有3例坏死，但经过换药后愈合，皮缘坏死多发生在L型切口转弯的近端顶点处，它的发生原因与皮下剥离和过度牵拉以及切口转弯处过直无圆弧状有关，为了避免皮瓣坏死，术中操作时动作要轻柔，锐性分离皮瓣，术后要注意引流充分并抬高患肢，一旦发现皮缘坏死的情况及时处理[6]。（2）感染：跟骨部位的皮下组织较薄，易肿胀、淤血而导致术后感染。另外跟骨骨折骨缺损的地方，较容易渗血引起血肿，从而增加感染的机会。术后引流充分既能防止血肿形成感染，也有利于消退肿胀。手术全过程无菌操作，围术期常规使用抗生素以预防感染。本组无跟骨感染发生。（3）疼痛：术后的疼痛情况是影响手术疗效的重要评价指标，是最常见的晚期并发症，如果术后出现疼痛，应该考虑距下关节炎，其引起的疼痛最为严重，原因可能有受伤时本身造成的关节软骨损伤以及手术固定不牢固，以致后期塌陷，关节面复位不平整。本组2例于久走后出现距下关节痛，轻微的疼痛可以采取休息，经过消炎去痛减少活动，使疼痛减轻或消失，如果严重的长期疼痛，以致于影响行走功能，可考虑后期行跟距关节融合术。另外腓骨肌腱炎也是疼痛的原因。骨折后解剖复位是预防并发症的关键，应当对术中距下关节面的解剖复位及恢复重建距下关节面的完整性加以重视，从而有效降低并发症的发生率[3]。

3.4 植骨的问题

至今为止，对于跟骨骨折手术复位后是否植骨意见不一。一般不需要靠植骨，但由于距下关节复位后其下方容易形成骨缺损，严重时需要填补，这时候需要植入充足的髂骨，最好用自体髂骨且略大于骨缺损，牢固固定。植骨除了填充缺损以减少血肿的形成外，还可以起到促进骨折愈合，支撑及稳定重建后跟骨结构的作用。本组中3例SandersⅣ骨折骨质压缩缺损极为严重，采用植骨后获得骨性愈合。

跟骨关节内骨折的类型多，是复杂的骨折之一。近年来随着外科手术治疗及影像学技术的发展，采用改良的外侧入路切开复位内固定是目前治疗跟骨关节内骨折疗效确切的方法，可以获得良好的复位和固定，恢复跟骨正常结构形态[7-8]。尤其对于跟距关节面的骨折以及移位明显的跟骨关节内骨折治疗，疗效更为理想，在临床上值得推广使用。在手术治疗中，只要严格选择手术适应证及合适的手术时机，提高手术技巧，可以有效地减少并发症的发生，从而提高手术疗效。

[1]周仁实.跟骨钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的临床分析[J].医学信息，2011，24（7）：3006-3005.

[2]王蒙，吴雪晖，谢肇，等.跟骨关节内骨折的治疗[J].重庆医学，2007，36（11）：1022.

[3]周勃，赵滨，尹培荣.手术治疗跟骨关节内骨折的临床疗效[J].贵阳医学院学报，2011，36（6）：626-627.

[4]文俊，方忠，刘君，等.跟骨关节内骨折手术治疗体会[J].生物骨科材料与临床研究，2012，9（2）：63-64.

[5]夏宝玉，冯后祥，张双宝，等.手术治疗跟骨关节内骨折 51例体会[J].中医药临床杂志，2011，23（6）：543-544.

[6]孙刚，李克.手术治疗跟骨关节内骨折的疗效分析[J].中国社区医师，2011，13（25）：105.

[7]隋启军，范春海.切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折32例[J].临床和实验医学杂志，2009，8（10）：103.

[8]张成凤，李当科，王宝山，等.手术治疗跟骨关节内骨折[J].中外医学研究，2011，9（3）：11-13.

The clinical effect observation of surgical treatment of 40 patients with intra-articular fractures of calcaneal

ZHANG ChaoSUN Wenmin
Department of Orthopedic Trauma,60 Central Hospital of People′s Liberation Army,Yunnan Province,Dali 671000,China

ObjectiveTo analyze and explore the clinical efficacy and prevent complicitions of surgical treatment of intraarticular calcaneal fractures.MethodsTorty patients(45 feet)with intra-articular calcaneal fractures in our hospital from June 2010 to December 2011 were chosen and treated with a modifid lateral approach incision reposition and internal fixation with steel plate,Fractures cure effect and complications were observated and analyzed.ResultsThe follow-up time was 8 to 24 months with the average of 16 months.All patients were fractures healed without internal fixation loosening and re-fracture.According to the Maryland foot score,29 feet were excellent with the scores of 90-100,10 feet were good with the scores of 75-89,4 feet were general with the scores of 50-74,2 feet were not good with the scores below 50.The total excellent and good rate was 86.7%.ConclusionThe joint reduction and rigid fixation is the key of good effect of the surgical treatment of inra-articular fractures of calcaneal.Intra-articulau calcaneal fractures with SandersⅡ-IV type has an ideal effect,especially for intra-articular calcaneal fractures with articular surface and shift significantly,surgical treatment is necessary and is worthy of widely use in clinic.In addition,it should be attention to the integrity of the subtalar articular surface reduction and reconstruction to avoid the occurrence of complications effectively.

Surgical treatment;Intra-articular fractures of calcaneal;Clinical effect;Observation

R683

B

1674-4721（2012）11（b）-0186-03

2012-07-25 本文编辑：林利利）