中医科研新思维*——“动-定序贯”理论指导糖尿病防治中医临床科研设计

胡全穗，孙晓泽，魏 华，孙 璐，卢绮韵，宋 薇

(1．桂林市中医医院糖尿病专科，广西桂林 541002;2．广州省中医院，广东广州 510120)

范冠杰老师是广州中医药大学教授，中医专业博士后，师从北京名老中医吕仁和教授。经过多年临床，逐渐形成了自己的学术风格，首创了“动-定序贯，范氏八法”的辨治理论。所谓“法活圆通，理精艺熟，头头是道”。“动-定序贯，范氏八法”理论来源于糖尿病临床实践，但根植于深厚的中医阴阳哲学体系，围绕辨证论治、整体观念，总结实践经验并归纳提高。它既指导糖尿病的辨证治疗，又坚持贯彻于糖尿病的管理，卓有成效。“动-定序贯”在糖尿病防治领域提出了一整套从治疗到管理的辨证思维方法，从中同样可以解读到一些糖尿病临床科研新思维。

1 “动”体现中医临床科研的个性和多样性

1．1 “动”——中医临床科研选题多样化

中医防治糖尿病在中医理论指导下，运用中医的理法方药治疗西医诊断疾病。糖尿病隐匿，复杂，个体化，其防治是个宽广的领域。选择合适的中医科研切入点，是体现中医特色和疗效的关键。

中医辨证论治是治疗大法，用药组方“有从阴从阳之浅深，药性亦各有专主，均可变化推衍，增减随宜”。经方时方，遗珠遍地。糖尿病某阶段，某人群，某地域，某时段，某血糖水平，某症状特点，某降糖药或某西医方案力有未逮，某并发症，或者它们彼此之间的关系，与中医辨证论治在其中的作用，这些动态的因素，都是我们在科研设计之前应该仔细考虑的。

动态分析中医所长，选择合适中医临床科研切入的治疗人群或着眼点，找到并围绕一个中医辨证论治在糖尿病防治中的亮点，进行策划，是“动-定序贯”指导下中医科研的开始。

1．2 “动”——体现辨证论治的个性

拟定辨证论治方案后，将初入组病例纳入观察时，往往能辨清主证，对号入座。接下来，便按照方案所需疗程一证一方到底，以证明该方证的有效性，便于统计。然而，这样就丢弃了临证察机的辨证要点，这样的辨证论治是不彻底的。西医糖尿病诊断一经确立，治疗方案也是有选择性的。中医诊治的方案更应体现治疗随证候表现转移，不可固定于一个证型进行。尊重病情的变化，辨证之消长，主证消失后，适时转入巩固治疗;或者依据转归按照其他科研证型治疗，直至科研结束。在科研方案里每个证型都应有涉及到转归变化后的具体步骤，实施指导。这就要求在设计方案之初，综合考虑到各主证发展的一般规律、兼证变化的特殊规律、和证型的转折点，以证候转移为中心，设计辨证方案。这样的辨证论治才是动态的，合符临床规律的，才体现中医辨证论治的个性特点。

糖尿病防治领域中的诸多影响因素和复杂性，以及中医辨证论治的独特性，使糖尿病中医临床科研变得充满“动感”。“动”体现在中医科研选题的灵活性、多样性，及从方案里体现出临证察机、辨证论治的个性。

2 “定”在坚持辨证论治

2．1 “定”——辨证论治方案标准化

坚持中医科研的辨证论治，强调临证察机，不一方到底，不等于临证加减随心所欲。中医科研方案同样要严谨，完善的辨证施治和个体化治疗需要事先标准化。要事先周密分析过针对研究对象的辨证分型，立法，处方，加减的可能，精心选择，形成实施细节，付诸详尽的文字说明。中医治疗组辨证施治内容不仅要包括按辨证特点分成若干类型的亚组，规定各亚组的治法、主要处方和加减细节，还要规定转型后主要处方和加减细节，规定证型解除后巩固或后续治疗的办法;要规定常规剂量和剂量加减的依据。与辨证治疗有关的，在科研中或有涉及的内容，经过仔细权衡斟酌后，都应客观的逐一的写入中医治疗方案，作为实施的标准。譬如，糖尿病初期常见“肝郁气滞”为主证，但易出现“热盛津伤”、“热扰心神”的兼证，也有易转归到“气阴两伤”、“脾虚痰湿”、“肾虚”证的倾向，设计时就要围绕肝郁证候转移为中心，不仅有一整套诸证及方药相对应，还要有如何判别出现各证转归的要点。

2．2 “定”——严格质量控制，增加中医临床科研可信度

重视《研究者工作手册》和《质量控制手册》，辨证论治的标准一旦形成，要坚决执行，严格按照相关规程操作，不能在实施中使用脱离方案的证型和药物。也就是要保证科研方案的严肃性。这样我们的科研结论才经得起检验和重复，才有可信度。所谓谋定而动。定的核心是坚守辨证论治，从科研方法到流程设计到实践都要贯彻和确保中医科研中辨证论治实施。

3 序贯与科研管理

运用“动-定序贯”理论，从时间性、空间性、客观性、主观性全面管理糖尿病中医科研，是提高中医临床科研水平的一个突破。

3．1 “序”——发展中医临床科研的空间

中医学和西医学本身理论体系和治疗途径存在较大差异。

3．1．1 合理解读西医实验室结果

中医临床科研设计首先涉及一个如何合理解读西医实验室理化检查结果的问题。譬如，血糖和糖化血红蛋白测定是诊断糖尿病，评价降糖效果的重要标准。在糖尿病前期、早期、或新诊断糖尿病人中，以控制稳定血糖为主要目的的科研项目，将血糖和糖化血红蛋白作为科研参数，用于说明中医治疗的效果，有利于中西医相互交流。但在中后期糖尿病、存在多种糖尿病并发症、生活质量较低的、脆性难治性高血糖等患者中，如果仅用血糖和糖化血红蛋白作为评价中医的标准，很难对中医疗效做出正确的估价。所以中医总结疗效既要参考西医的指标，也不能完全受其约束。客观看待这些指标在中医治疗后的改善，是在辨证论治下出现的，是以缓解患者主要痛苦为前提的。

3．1．2 建立合理的中医临床科研评价体系

近年来，现代医学也逐渐提倡重视患者汇报结局。在科研设计时，应该吸纳中西医都认可的共性的评价指标，制作出中西双方都同意的考量方案，丰富和完善随机对照试验的科研方法。糖尿病周围神经病变，糖尿病自主神经病变，糖尿病足，糖尿病肾病，糖尿病眼底病变，糖尿病性骨质疏松等等糖尿病的并发症、合并症涉及了中医众多病种，要客观看待实验室和各种理化检查结果何时是唯一评价，何时是最佳评价，何时仅供参考。UKPDS、ACCORD、ADVANCE等大型研究也显示，控制血糖不是糖尿病治疗的全部。而患者汇报结局量表，终点事件，最终结局等有助于说明中医疗效的都可以考虑纳入糖尿病科研方案。

想证明中医的疗效，只有高质量的随机对照试验才能被系统评价认可。中医的高质量的随机对照试验应该严格遵循其随机、双盲、前瞻的基本要求，但是其方法设计和实施如果一成不变，完全套用西医的试验模式，有些中医的临床试验就会陷入困境。尤其在诊断、科研病例纳入标准、排除标准和评价体系上，中西医要有对话，要建立中西医双方都认可的有针对性的试验体系。比如，处于新诊断糖尿病、糖尿病早期、糖尿病前期、葡萄糖调节受损，葡萄糖调节受损又包括空腹血糖异常和糖耐量受损或异常等阶段病人，是中医防治糖尿病的重点和优势，但是这些阶段的定义或有交叉，或存在争议。一份科研方案里，怎么设计诊断标准，病例纳入标准，就要体现中西医的共识，要有说服力，既不能单纯用西医标准衡量中医，也不能单纯用中医标准衡量西医。

3．1．3 开拓中医临床科研领域

西医在糖尿病研究领域里同样有许多困惑。譬如糖尿病病因与基因突变、遗传因素、环境因素的关系等。具体到个人，病因个体差异性就很大。胰岛素抵抗、2型糖尿病、肥胖、高脂血症的产生似具有相同作用的环境因素。而环境因素是后天获得的，具有可改变性，那么环境因素对糖尿病的发生、发展、预后起到多大作用?中医的整体观念讲天人合一，从对单纯降糖的疗效研究扩展到对患者心理、行为依从、文化背景、社会学角度等多方面探讨糖尿病防治，或许有更深的意义。中西医临床对照科研如果能从共同的价值观，如减轻患者痛苦，提高生存质量，减低死亡率等来建立评价指标，有可能得到一个双赢互补的结论。中医临床科研需要新思维，需要多角度。要学习西医理论，也要相互对话，扬长避短。

序，就是把握糖尿病发展各个阶段的差异性和特点，和向西医学习，与西医对话、比较中，不断为中医临床科研找到更合适的空间，构建更合理的平台。

3．2 “贯”——长期坚持中医科研

在中医临床科研中，综合分析中医所长，找到切入点;在辨证方案里辨阴阳之消长，辨证之演化，方药之加减，体现辨证的意义;实施中始终把握辨证论治在糖尿病防治中的积极作用。这样一个从策划到切入，从制订方案到填充细节，从付诸文字到贯彻执行，从实施到管理，环环相扣的科研思维方法谓之序贯。一个好的科研设计方案从客观上决定了科研的结果和质量。同时，临床科研的对象和实施者都是人，涉及了科研设计人员，糖尿病患者或被研究者，参研的医务人员，质控人员，统计人员等，一起构成一个科研群体。科研教育和沟通贯通全程，保障了整个中医临床科研的序贯进行。人的主观能动性要充分调动起来，共同保证科研方案在客观、公正、有序的氛围里进行，保证中医辨证论治的个性和亮点客观再现。最终体现“动-定序贯”思想所要达到的科研目标：在中医临床科研中始终贯彻不渝地坚持辨证论治。

“动-定序贯”，源于中医辨证论治的临证实践总结，继承了中医辨证论治理论精华，是中医临床、中医科研具有实践指导意义的思维方法。