Gss系统内固定治疗胸腰椎爆裂骨折

林冬兰，彭国平

广东省东莞市东坑人民医院外科（东莞523451）

胸腰段是脊柱损伤的好发部位，常伴有脊髓功能障碍，严重影响患者的劳动能力和生活质量。近十余年来，国内、外学者对脊柱骨折并脊髓损伤趋于尽早进行开放复位内固定治疗。我院2005年—2011年对15例严重胸腰椎爆裂性骨折、椎管狭窄伴不同程度神经损伤病例行椎弓根Gss系统内固定治疗，经平均18个月的随访，取得良好的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组15例，男10例，女5例；年龄在23～57岁，平均32岁。受伤原因：高处坠落伤6例，车祸伤8例，重物砸伤1例。骨折部位T11 1例，T12 4例,L1 7例,L2 3例。骨折分型按Denis分类法：A型2例，B型7例，C型4例，D型2例。脊髓神经功能按美国脊髓损伤学会（ASIA）标准分级：A级0例，B级1例，C级2例，D级3例，E级9例。CT、MRI及X线片提示累及脊柱的前中后柱，为不稳定骨折。cobb角19°～31°，平均24.6°±10.4°。伤椎椎管剩余容积5%～65%，平均43%±20%。椎体前缘压缩剩余高度25%～70%，平均（58±21）%。椎体后缘压缩剩余高度16%～40%，平均（76±41）%。

1.2 手术方法全麻，俯卧位，腹部悬空。使胸腰段轻度后伸，C臂X线机定位，体表标出伤椎位置，以伤椎为中心取后正中切口，显露伤椎及上、下邻椎棘突、椎板、上下关节突外缘。采用固定椎上关节突的外缘垂线与横突中轴水平线交点外3 mm，并与脊柱的矢状面大致呈10°～15°，胸椎与椎体水平面呈9°～23°，腰椎0°置入椎弓根螺钉，分别于上下邻椎植入1对椎弓根螺钉，安装钉杆，前椎撑开后椎加压后收紧，接着安装横连杆，取髂骨，行后外侧植骨。本组3例行椎板减压，骨折椎以磨钻半椎板切除，保留小关节突。轻柔避开硬膜囊，上下纵向牵引下，利用残留后纵韧带张力，以神经剥离子将椎管前壁突入椎管的骨块推压复位，使之嵌入椎体内。轻柔探查椎管前壁光滑后，部分椎管内碎骨清除，原位植入所截取的椎板，椎板间及横突间植骨，安装固定器横杆，恢复椎体高度和生理弧度。C型臂X线机监测，整复满意后锁定固定器。

术后常规抗生素治疗，卧床8～10周下床，佩戴腰围逐渐下地负重，行腰背肌功能锻炼。

1.3 观察指标X线测量手术前后椎体高度比例及伤椎椎管剩余容积和Cobb角，ASIA分级和Andrson-Henley评分分别评价神经和功能恢复情况，腰背疼痛分级，要求入院后(治疗前)，治疗后2周、1个月、3～6个月、12个月、18个月共计6次，测量要求治疗前、治疗后、12个月、18个月共计4次。

2 结果

本组病例术后切口无感染，全部一期愈合。本组病例均获得随访，时间13～36个月，平均18个月，有效率达86.6%，复查X线片，椎板植骨处骨性愈合，无软组织长入，未见内固定松动、断裂，无严重并发症出现。术后6个月复查脊髓神经功能，ASIA分级，C、D级各2例恢复至E级，B级1例神经症状无改善。椎体前高、后高分别由术前平均压缩剩余高度的58%（25%～70%）和76%（16%～40%）恢复至97.6%和98.2%（中柱高度）。Cobb角由术前平均24.6°（19°～31°）恢复至术后平均1.8°（0°～6°）。伤椎椎管剩余容积由术前43%（5%～65%）恢复至术后93%（85%～100%）。差异均有统计学意义（P＜0.01）。所有病例椎管前壁平整，椎板植骨处骨性愈合。术后采用Andrson-Henley标准进行腰背疼痛分级及功能评定，优14例，良1例，差0例。

3 讨论

脊柱骨折通常是由屈曲、轴向压缩，旋转和剪力等综合暴力所致，脊柱不稳定是多平面的，手术治疗目的在于恢复脊柱的稳定性、恢复椎体的Cobb角及椎管矢状径，从而解除脊髓神经的压迫，避免迟发型脊髓神经损伤，恢复脊髓功能或促进残存功能的恢复。钉棒之间强有力结合，配合使用横向连接装置，使其连接成一个相互制约的框架结构，抗压抗扭转强度得到进一步加强，形成更强大的三维固定因而获得坚强的内固定。受伤脊柱的解剖结构和稳定性得到良好恢复。

脊柱后部结构的重建，胡裕桐等[1]和徐跃根等[2]用椎管前壁成型与AF或RF系统内固定，练克俭等[3]介绍用钛网椎管成形治疗胸腰椎爆裂性骨折。虽然椎管前壁得到复位，但均未能重建后部结构，不能避免继发性椎管狭窄，也不能清除固定部结构缺损所致的不稳定因素[4-5]。本术式则很好地解决了以上问题。对于严重胸腰椎爆裂性骨折伴椎管狭窄患者，我们在椎弓根螺钉内固定、截取椎板、椎管前壁骨折块推压复位整复减压后，行半椎板回植，基本恢复原生理结构，避免了继发性椎管狭窄，增强了脊柱的稳定性。全部椎板回植处骨性愈合，无软组织长入，疗效理想。本组治疗15例，获得满意疗效。

优点：⑴相对于其它内固定方法，椎根弓螺钉，具有更好的力学强度，节省固定和融合的节段，更利于椎体去旋转和预防曲轴，从而提高脊柱畸形的矫正效果。⑵操作简单，易于安置，固定可靠，融合率高。为脊柱的结构重建和功能恢复提供了一个坚强而稳定的基础。⑶椎弓根螺钉固定提高了脊柱畸形重建的矫正度，内固定物的稳定度，减少了术后矫正的丢失[6]。

体会：⑴手术治疗的核心是恢复伤椎的稳定性，应用后路椎弓根系统可有效进行三维矫正，同时固定三柱，可以达到即刻的脊柱稳定。⑵骨折复位椎弓根固定的同时行脊柱后路植骨融合术，可有效防止远期腰痛、椎体塌陷和后凸畸形的发生。⑶椎管前壁骨折块推压复位整复减压后椎管剩余容积及神经功能方面均有显著改善，成形后椎管的宽畅程度良好。⑷固定节段短，创伤小，安装方便，术后并发症少。因此，予椎弓根Gss系统内固定治疗是一种理想的手术方法。

[1]胡裕桐，沈是铭，贾学文，等.椎管前壁成形与AF系统内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].实用骨科杂志，2002，8（4）：241-242.

[2]徐跃根，张玉良，王亚东，等.AF系统固定及椎管成形治疗严重的胸腰椎爆裂性骨折[J].浙江临床医学，2001，3(7)：505-506.

[3]练克简，翟文壳，丁真奇，等.钛网椎管成形在脊柱融合术中的应用[J].骨与关节损伤杂志，2001，16(4)：254-256.

[4]陈印明，官丙刚，王建华，等.小儿椎板解剖性回植在治疗椎管内疾病中的应用[J].脊柱外科杂志，2004，2(4)：224-225.

[5]尹延军，刘传法，张申庆，等.半棘突椎板切开回植重建椎管术治疗腰椎间盘突出症[J].临床骨科杂志，2005，8(4)：316-317.

[6]王炤，潘兵，卢一生，等.胸腰段脊柱骨折手术治疗的选择策略[J].中国骨伤，2007，20（10）：703.