闭合性十二指肠损伤11例

刘 中，罗普银

闭合性十二指肠损伤11例

刘 中，罗普银

目的：探讨闭合性十二指肠损伤的诊断和治疗方法。方法：11例闭合性十二指肠损伤均行手术治疗，其中单纯修补5例，三管法4例，十二指肠憩室化1例，破裂口造瘘1例。结果：11例中10例痊愈出院，1例死于其他合并伤。术后肠瘘发生1例，再次手术修补引流后痊愈。结论：闭合性十二指肠损伤早期易误诊，无针对性的特殊检查，防止误诊的前提是高度警惕，及时行手术探查，联合运用多种检查手段对早期诊断有非常重要的意义。

闭合性十二指肠损伤；早期诊断；手术治疗

十二指肠损伤是一种严重的腹内伤。因其部位深在的解剖特点而不易受外伤，临床发生率低，特别是闭合性损伤，术前明确诊断困难。我院2001年9月—2011年1月共收治闭合性十二指肠损伤11例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组11例，男8例，女3例；年龄17～45岁，平均33岁。均为钝性机械性损伤，其中车祸伤7例，摔伤2例，击打伤2例。就诊时间为伤后20 min～12 h，平均3 h。均有不同程度的腹痛表现，腹胀10例，呕吐8例，其中3例呕吐物为血性液体，7例表现为弥漫性腹膜炎，3例为局限性腹膜炎，以剑突下局限性压痛及反跳痛为主，伴肌紧张。3例出现失血性休克。

1.2 辅助检查 10例B超或和CT检查，发现有腹腔少量积液或腹膜后血肿5例，胰腺损伤、肝破裂各1例，CT检查发现腹膜后及右肾前间隙有气泡影1例，术前置胃管提示消化道穿孔1例。11例均行腹腔穿刺，7例阳性。10例血清淀粉酶检查，6例有升高。8例X线腹部平片均未见膈下游离气体，1例可见腰大肌轮廓模糊。

1.3 损伤情况 十二指肠降部6例，横部4例，升部1例。5例裂口为十二指肠周径的1/4，3例为1/2，2例为2/3，1例为3/4。5例为单纯十二指肠损伤，6例分别合并有胰腺损伤、肝破裂、空肠破裂、腹膜后血肿、胃壁挫伤以及其他外伤如脑外伤、骨折等。

1.4 早期诊断 术前无明确诊断，均考虑腹内脏器损伤行剖腹探查确诊。1例首次手术漏诊，再次手术确诊。

2 治疗方法

本组11例均行手术治疗，其中采用单纯修补5例，三管法4例（即胃造瘘减压、近端空肠造瘘减压及远端放置空肠营养管），十二指肠憩室化1例（即修补十二指肠损伤，切除胃窦、关闭十二指肠，行胃空肠吻合术），破裂口造瘘1例。同时处理合并伤，对腹膜后血肿进行探查，对胰腺损伤、肝破裂、空肠破裂等进行清创缝合、切除修补等。术后均放置腹腔或腹膜后引流管，2例放置双套管。常规十二指肠减压，广谱抗生素，生长抑素，禁食期间胃肠外营养支持，纠正酸碱以及水、电解质平衡等。

3 结果

11例中10例痊愈出院，1例死于其他合并伤。术后肠瘘发生1例，再次手术修补引流后痊愈。1例合并胰腺损伤者，术后2周B超检查发现约4 cm大小胰腺假性囊肿，术后4周、6周B超复查示缩小至2 cm和消失。随访1～5年，平均3年。发生粘连性肠梗阻1例，发作数次均经非手术治疗缓解。

4 讨论

十二指肠损伤较胃肠道其他部位损伤少见，约占腹内脏器损伤的3%～5%［1］。上腹部穿透性损伤，应考虑十二指肠损伤的可能，但闭合性十二指肠损伤，术前明确诊断极困难。原因在于十二指肠损伤不仅发生率低，而且由于解剖上的特殊性，位于腹膜后的十二指肠半环绕胰头，无系膜，活动度很小。故十二指肠损伤除第一部外，早期症状体征常较隐蔽、缺乏特异性，这是术前误诊的主要原因之一。有些病人受伤后无特殊不适，暂无症状或症状很轻，甚至还可继续活动。有时因十二指肠管壁挫伤、血肿，从受伤至出现明显疼痛，可有一段间歇时间，甚至延迟破裂或穿孔，更给早期诊断带来困难。提高警惕是早期诊断的先决条件。本组1例17岁的中学生，被车把撞击右上腹部，当时仅受伤处轻微疼痛，无其他不适，X线腹部平片和B超检查未见明显异常，误诊为“腹壁挫伤”。12 h后腹痛加剧，范围扩大，且感右腰背部疼痛，会阴部放射痛，腹膜炎体征已较明显，行急诊剖腹探查，发现十二指肠降部损伤。怀疑有十二指肠损伤时，不必强调术前一定要明确诊断，只要有急诊手术指征，应不失时机地施行探查手术［2］。

术前误诊的原因之二是十二指肠的毗邻复杂，十二指肠损伤常伴有邻近的肝、结肠、小肠、胃、肾、胰等同时损伤，十二指肠损伤的症状常被伴随器官损伤的临床表现所掩盖。且可能同时发生脑外伤或严重休克等，难以问清楚病史及详细受伤经过，检查也受到限制。本组6例术前合并伤已确诊，通过急诊手术探查发现十二指肠损伤。

术前误诊的原因之三是无针对性的特殊检查。对诊断空腔脏器破裂很有价值的膈下游离气体及腹腔穿刺等，对十二指肠腹膜后损伤的早期诊断意义不大。本组8例X线腹部平片均未见膈下游离气体，仅1例可见腰大肌轮廓模糊。11例均行腹腔穿刺，7例阳性，其中3例抽出黄绿色液体，提示空腔脏器破裂，并不能确诊是十二指肠损伤。6例诊断性腹腔穿刺开始数次均为阴性，后来2例虽穿刺阳性，但腹膜炎等症状已较重，耽误了治疗。腹腔灌洗对腹腔内出血十分敏感，却不能评价腹膜后情况，腹穿检查和腹腔灌洗主要有利于对腹部闭合性损伤的诊断，对十二指肠损伤的诊断特异性并不高。本组行B超或和CT检查10例，发现有腹腔少量积液或腹膜后血肿5例，对诊断有借鉴意义，特别是1例CT检查发现腹膜后及右肾前间隙有气泡影。

误诊原因之四是手术探查时漏诊。十二指肠损伤术前诊断相当困难，甚至有的剖腹探查时仍被遗漏［3］。手术探查时如发现十二指肠附近腹膜后有血肿，组织被胆汁染黄或在横结肠系膜根部有捻发感，应强烈怀疑十二指肠腹膜后破裂的可能。姜军等［4］认为，怀疑有十二指肠损伤时，均应作Kocher切口探查十二指肠降部及横部。本组1例初次手术仅行肝破裂修补后关腹，术后1 d腹痛加剧并休克，再次手术发现十二指肠损伤。根据十二指肠损伤的特点，术中重视十二指肠合并伤、多发伤及腹膜后血肿的探查，结合全面有序的十二指肠探查方法，能有效降低闭合性十二指肠损伤探查的漏诊率［5］。

高度警惕是闭合性十二指肠损伤早期诊断、防止误诊的前提，仔细探查是关键，联合运用多种检查手段对早期诊断有非常重要的意义。

[1]石美鑫.实用外科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2002：698-700.

[2]陈正煊，陈羽.十二指肠损伤的处理及死亡原因分析[J].中华创伤杂志，2000，16（4）：235-237.

[3]吴栋平，吴国贤，徐金荣.十二指肠损伤急诊处理[J].浙江创伤外科，2003，8（6）：376.

[4]姜军，范林军.腹部空腔脏器伤的诊断及剖腹探查[J].中国实用外科杂志，2003，23（7）：389-391.

[5]王晓亮.降低闭合性十二指肠损伤探查漏诊的体会[J].浙江创伤外科，2002，7（6）：378-391.

（收稿：2011-07-06 修回：2011-11-16）

（责任编辑 周振理 屈振亮）

R656.6

A

1007-6948(2012)01-0059-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.01.018

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