临床诊疗指南信息对合理用药的指导作用

卢春燕

（四川大学华西医院内分泌代谢科，四川 成都 610041）

临床诊疗指南信息对合理用药的指导作用

卢春燕

（四川大学华西医院内分泌代谢科，四川 成都 610041）

通过临床诊疗指南（CPG）实际应用案例，分析CPG对合理用药的指导作用，同时针对现有情况进行分析，对CPG的合理应用提出意见和建议。

临床诊疗指南；合理用药

随着我国医药卫生事业的迅速发展及药理知识的不断更新，新药品种日益增多，老药新用不断被发掘。在医学实践中不合理用药现象屡见不鲜，主要表现在用药无指征、选药不当、剂量过高或过低、疗程不当等方面，可能直接造成医保费用超支，甚至给患者及家属带来无法弥补的伤害，合理用药已成为临床上一个重要的课题。而选择正确的临床诊疗指南（Clinical Practice Guidelines，CPG）规范处方用药，则是促进合理用药的一个有效手段。

1 CPG的定义

1990年，美国医学研究所提出了CPG的定义：系统开发的多组临床指导意见，帮助医生和患者针对特定的临床问题做出恰当的处理，从而选择和决策适宜的卫生保健服务[1]。该定义为世界各国的学者所公认。在CPG的制订过程中，临床医生根据循证医学的原则，对检索得到的相关文献进行评估分级，然后依据不同级别文献的结论，对常见的临床问题优先推荐疗效好、经济适用的药物及非药物治疗方案[2]。按照上述程序所制定的CPG，应当是对特定临床问题的最佳医疗实践的总结，是临床工作者实际工作中的重要指导，也是促进合理用药的有效依据。

2 CPG对合理用药的促进作用

2.1 促进医疗决策科学化[3]

CPG始终以循证实践为基础，着重于对科学证据的综合和评价。它可以为解决临床医疗实践中的难题提供重要依据，提高疾病早期的正确诊断率，帮助医生、药师为患者选择最有效、可靠、具有临床价值且实用的治疗措施，指导合理用药，降低药物不良事件的发生率等，从而避免医疗不恰当和医疗资源的浪费，提高患者生活质量。

2.2 帮助临床药师丰富医学专业水平

对于临床药师而言，基础医学和临床医学知识的缺乏是开展临床药学服务的最大障碍。CPG不仅有诊断、治疗的基本原则，还有明确的药物的选用、不良反应、注意事项、相互作用等信息，在临床很有实用性，是临床药师学习的捷径[4]。通过学习丰富医学知识，再加上药师所擅长的药理学、药物化学等药学知识，在临床中如遇到不合理用药现象，向医生提出改进意见就更有说服力，从而更好地指导临床用药，最大限度地提高药物治疗的依从度和治疗效果。

3 应用CPG指导合理用药的案例分析

3.1 应用CPG信息指导颅内感染中抗感染药物的合理使用

患者，女，24岁，无明显诱因出现头痛、头晕及恶心、呕吐、继之昏迷。在当地医院就诊发现左侧小脑出血，急诊行开颅手术清除血肿。术后清醒，伤口愈合良好，正常时间拆线，复查头颅CT提示血肿消失。术后头痛、呕吐时断时续。10日后，头痛加剧，伴体温升高，最高达39℃。当地医院查脑脊液白细胞数500×106/L，治疗（具体不详）无好转，遂转入我院。入院后因病人头痛明显，考虑与颅内感染有关，行脑脊液常规、细菌培养、药敏试验，同时给予头孢替安（2 g/次，q12h）＋ 加替沙星（圣迪峰，0.4 g/次，q24h）进行治疗，临床效果不明显。脑脊液细菌培养结果：无细菌生长。近日病人持续高热，头痛加剧，脑膜刺激征阳性，临床诊断为较典型颅内感染，为进一步抗感染治疗，要求临床药师会诊，协同治疗。

临床药师参与后认为原方案无论是对革兰阳性菌或革兰阴性菌引起的颅内感染，其抗菌力度均不能满足治疗目的。特别是头孢替安和加替沙星均难以透过血液－脑脊液屏障。根据美国感染性疾病学会 （IDSA）发布的CPG中的推荐意见，对于颅脑贯通伤，平诊神经外科术后以及脑脊液分流患者，抗菌药物可选择万古霉素加第三代（或第四代）头孢菌素。因此临床药师建议改用万古霉素（1 g/次，q12h）＋头孢他啶（2 g/次，q12h）。建议采纳实施后，患者颅内感染明显好转，主动要求出院。

在此案例中，药师根据CPG推荐，改进了药物治疗方案，促进了患者早日康复，减少了患者病痛，达到了合理用药的目的。

3.2 应用CPG信息指导心力衰竭中血管紧张素受体转换酶抑制剂（ACEI）和β受体拮抗药的合理使用

临床药师在对本院心力衰竭病例用药点评中发现，一些医生治疗心力衰竭在ACEI和β受体拮抗药的使用上存在2点问题：①有些病例短期应用，而有的病例则没有使用，是否用药没有标准。②有些病例用药剂量不明确。

药师阅读慢性心力衰竭诊疗指南后指出 “所有慢性收缩性心力衰竭患者，包括A、B、C、D各个阶段人群和纽约心脏学会（NYHA）心功能分级的各级患者（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，左心室射血分数（LVEF）＜40%），都必须使用ACEI。所有慢性收缩性心力衰竭，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心力衰竭或NYHAⅠ级的患者（LVEF＜40%），均必须应用β受体拮抗药”，而且均需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受[5]。此外，根据CPG，ACEI和β受体拮抗药的用药剂量应该从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。针对这些情况，药师根据CPG与相关医生进行探讨，医生指出，CPG中确实明确说明所有心力衰竭患者均必须应用ACEI，且该结论有充分的证据支持。但在使用ACEI时，也应针对患者的具体情况。如患者伴双侧肾动脉狭窄、妊娠、左室流出道梗阻，以及曾因ACEI引起严重血管神经性水肿所致的喉头或声带水肿时，是不能坚持使用的；若坚持使用，反而会给患者的生命带来威胁。另外，ACEI存在很多不良反应，其中干咳的发生率较高，如患者不能耐受，也不能坚持使用。至于使用ACEI的患者，一般情况下，患者的剂量应从小剂量开始，逐渐递增至目标剂量或耐受剂量，但也应根据患者的具体情况适当调整剂量，如患者同时使用醛固酮受体拮抗剂，ACEI应减量；如患者在使用过程中出现高血压、肾功能减退（血肌酐显著升高）、持续性低血压等，ACEI应减量或停药。所以本院心力衰竭病例用药中存在的问题，并非完全没有道理。临床医生和药师根据具体情况一一进行了分析，对确实存在问题的提出了改进意见，并且根据此情况规范了心力衰竭用药的标准，促进了合理用药。

3.3 应用CPG信息指导代谢综合征中合理用药

患者，男，79岁，汉族，体重87kg，身高1.66 m，体重指数（BMI）32.3 kg/m2。因血糖升高5个月，于2010年3月8日入院治疗。患者于2008年9月出现视物模糊，诊断为双眼白内障。测空腹血糖＞8.0 mmol/L，餐后2 h血糖＞11.0 mmol/L，未引起重视，也未行任何治疗。无足溃疡、指（趾）端麻木等不适，多饮、多尿、多食、消瘦等亦不明显。近日家属发现患者似有消瘦，于我院门诊行口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）后诊断为糖尿病，入院治疗。患者有冠心病，高血压20余年，血压最高240/110 mmHg，未监测血压及规律服药。2008年10月曾行冠脉支架术及双眼白内障摘除术。2009年1月发现肾功能不全。否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，有高血压家族史。患者不吸烟，偶饮酒。近5个月来，患者口服西拉普利（一平苏）2.5 mg，qd，吲达帕胺（寿比山）2.5 mg，qd。入院后，经查体，诊断为2型糖尿病并伴有高血压和冠心病。

由于该患者病情较复杂，涉及联合用药，医生和药师在制定用药方案时非常慎重，查阅了相关CPG。由于国内外关于糖尿病、高血压、冠心病的CPG较多，所以在应用CPG之前首先对其进行了科学的评价，如确定相关CPG是否收集了所有最新（过去12个月内）的有关证据并对其进行了分析评价及真实性分级；是否每一条推荐意见都标注了其依据的证据级别和相关文献出处。只有符合该特点的CPG才用于参考。最后医生和药师根据CPG中的推荐意见，并结合患者的实际情况，正确地选择了适合该患者的治疗药物。

3.3.1 合理选择降糖药《中国2型糖尿病防治指南（2007版）》指出，对于 2型糖尿病患者在生活方式调节、运动、口服降糖药治疗均不能使糖化血红蛋白（HbA1c）控制满意时，可在原有的治疗基础上加用中效或长效胰岛素联合治疗[6]。2005年国际糖尿病联盟（IDF）的糖尿病治疗指南中也指出，在生活方式调节、运动、口服降糖药治疗均不能使HbA1c控制于＜7.5%时，应在原有的治疗基础上加用胰岛素治疗[7]。且多项研究结果提示应该早期启动并优化2型糖尿病的胰岛素治疗。所以对于该患者，入院即开始给予胰岛素：12U-10U-10U，分别于三餐前0.5 h皮下注射。入院时HbA1c 8.0%。随机血糖16.2 mmol/L。出院时早餐前空腹血糖6.8 mmol/L，晚餐后血糖9.1 mmol/L，血糖控制平稳。

3.3.2 合理选择降压药《中国高血压病防治指南》指出糖尿病合并高血压患者的心血管风险大于一般的高血压患者，因而推荐血压的控制目标＜130/80 mmHg[8]。对于老年糖尿病患者降压治疗应循序渐进、逐步达标，血压控制标准可适当放宽，如以140/90 mmHg为治疗目标，以避免血压骤降引起脏器供血不足。药物治疗首先考虑使用ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB），二者为治疗糖尿病高血压的一线药物。所以针对该患者的高血压问题，选择了ACEI（西拉普利）加用吲哒帕胺，并定期检查患者的血钾及肾功能。患者出院时血压维持在130/80 mmHg。

3.3.3 合理选择治疗冠心病药物美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第3次报告（NCEP-ATPⅢ）中明确规定将冠心病患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在＜100 mg/dL的范围内，还提出应将具有冠心病等危症个体的LDL-C也降至100 mg/dL以下，对于极高危人群 ＜70 mg/dL。他汀类药物不但可明显降低总胆固醇（TC）和LDL-C，而且对于冠心病的一级和二级预防有明显作用，可显著减少致命或非致命心肌梗死、心血管死亡事件的发生[9]。对于该患者，虽然LDL-C水平不高，但是仍给予辛伐他汀10 mg，控制血脂水平，用于冠心病的二级预防。由于以上药物的正确选择，该患者在我院治疗直至出院时，血糖控制满意，血压 130/80 mmHg。复查肾功能、肌酐、尿素氮均高于正常。所以在临床诊疗指南的指导下达到了合理用药、有效治疗的目的。

熟悉掌握CPG是临床医生最基本的技能，也是一个优秀的药学人员所必须的知识装备，CPG对合理用药的指导意义在于其规定了适应证、用法用量和疗程，也就是解决了“用什么药、怎样用、用多久”这些最基础的临床问题，同时对判定“可用可不用药时，到底要不要用”这类在处方点评中最常遇到的问题也有参考价值；另外，在医疗纠纷中当说明书不能提供足够信息时，CPG还可作为法律依据。所以学习和掌握CPG可以从不同方面促进合理用药。临床工作者在日常工作中应该主动学习CPG知识，并将其作为指导应用于临床当中。但是学习CPG不是死搬教条和简单套用，临床工作者需要首先评判CPG的质量，并根据患者的实际情况合理地运用CPG中的建议。

4 应用CPG信息中存在的问题及建议

CPG是针对特定的临床情况，系统地制定出帮助临床执业人员做出恰当处理的指导性意见，是对现有资料和证据的全面客观总结。但在临床实践工作中，却因各种问题致使CPG没有得到更好的应用。

4.1 应用CPG信息中存在的问题

4.1.1 CPG质量参差不齐，优劣共存，缺乏一致性

在临床实践工作中，不同的国家或学术组织针对同一疾病可能制定了不同的CPG，这些CPG可能存在很大的异质性，质量参差不齐，某些建议甚至互相矛盾，给医生的临床决策带来极大的困扰。

4.1.2 CPG未能达到普遍实用性权威CPG多为国外专科协会制定，而这些CPG较难获得，广大国内基层医药人员并不能及时有效利用此类外文资源。另外，CPG的推荐意见多针对一般人群，对特殊病人并不适用。

4.2 应用CPG信息的建议

4.2.1 CPG的使用者在应用CPG之前应对其进行科学的评价，以判断其内容是否值得借鉴使用。

4.2.2 临床工作者应该明确CPG只是为临床医生处理临床问题制定的参考性文件，不是法规，不应该强制性盲目地照搬使用。CPG是对多数（或典型）患者或多数情况提供的普遍性指导原则，不可能包括或解决每一个体患者所有复杂、特殊的临床问题。面对具体的个体患者，临床医生应在CPG的指导下，根据患者的具体病情及多方面的因素选择治疗方案。

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[2] 刘丽英.浅谈临床实践指南[C].中华护理学会2008年“医院管理”论坛论文汇编，2008：76-77.

[3] 王家良.循证医学[M].北京：人民卫生出版社，2001：6-7.

[4] 胡文，李欣，刘惠民，等.以诊疗指南为指导开展临床药学服务的体会[J].中国医院用药评价与分析，2011，11（2）：179-180.

[5] 中华医学会心血管病学分会.2007慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（12）：1076-1095.

[6] 中华医学会糖尿病学分会，中国2型糖尿病防治指南制订委员会委员.中国2型糖尿病防治指南 （2007年版）[EB/OL]. [2012-03-27].http：//www.lynfm.com/news/edit/uploadfile/20105//Fl201005122124095019.doc.

[7] International Diabetes Federation.Global Guideline for Type 2 Diabetes[EB/OL].[2012-03-27].http：//www.idf.org/guidelines/ type-2-diabetes.

[8] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南（2005修订版）[M].北京：人民卫生出版社，2006.

[9] SCOTT MG，JAMES IC，C.Noel B M，et al.Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment PanelⅢ Guidelines[J].Circulation，2004，110：227-239.

The Instructive Role of Clinical Practice Guidelines in Rational Drug Use

Lu Chunyan (Department of Endocrine&Metabolism，West China Hospital of Sichuan University，Sichuan Chengdu 610041，China)

The instructive role of Clinical Practice Guidelines（CPG）in rational drug use and the current situation were analyzed in this article through practical cases directed by the guideline，and the opinions and suggestions on the reasonable application of the CPG were proposed.

Clinical Practice Guidelines；Rational Drug Use

10.3969/j.issn.1672-5433.2012.05.013

2012-04-06）

卢春燕，女，硕士，讲师。研究方向：内分泌代谢。E-mail：lcyan8306@163.com