内镜引导下的鼻窦窦口球囊扩张术

郑春泉

鼻内镜手术自20世纪80年代在耳鼻喉科学界推广应用以来，经历了不断的发展与进步，已成为当今鼻科主流外科技术之一，被国际上广泛接受并应用于鼻腔鼻窦疾病的手术治疗。微创是鼻外科追求的目标，也是鼻内镜外科不断发展的生命力所在。鼻窦窦口球囊扩张系统正是在这一背景下产生的。

1 发展概况

鼻窦窦口球囊扩张系统由美国加利福尼亚州Menlo Park的一家公司研制开发，于2005年获得美国食品药品监督管理局认证许可，获准应用于临床。之后又有美国明尼苏达州Maple Grove公司以及德国公司的相应产品进入临床应用。该系统的配套设施包括:鼻窦引导管、引导管手柄、鼻窦导丝及光源、鼻窦球囊扩张管、球囊注水加压泵、鼻窦冲洗管等。此外，与此相关的产品还有LacriCATH系列，由美国德克萨斯州Allen的公司生产。该系列主要应用于鼻泪管阻塞性疾病，采用类似的球囊扩张系统，经鼻腔开口或泪小管扩张阻塞的鼻泪管。近年来也有报道［1］将此系统应用于额窦和上颌窦窦口扩张。

2 原理及手术步骤

鼻窦窦口球囊扩张术的基本原理是:在鼻内镜直视引导下，将可承受一定压力的未充盈球囊置于待开放的鼻窦口，通过注入液体使球囊充盈膨胀，从而对窦口结构施压、扩张，无弹性的骨性结构骨折、移位，有弹性回缩力的黏膜组织受压、塑型，从而达到扩张鼻窦窦口的目的。而手术对周围组织的损伤则十分有限，达到真正意义上的微创。

研制的产品主要用于额窦、上颌窦和蝶窦窦口的扩张开放，其球囊扩张管由鼻窦引导管经鼻腔导入鼻窦口。手术主要包括下列步骤。

1)根据病情不同及个体差异选择不同的麻醉方式，多数情况下在局部麻醉下足以完成手术。

2)在鼻内镜(0°镜主要适用于蝶窦，45°、70°镜主要适用于额窦，70°、90°镜主要适用于上颌窦)直视下，手持引导管手柄将鼻窦引导管导向目标鼻窦口。行上颌窦窦口扩张术时，注意确保导入自然鼻窦口，而不是进入鼻旁窦口，以避免在自然鼻窦口与鼻旁窦口之间形成再循环。必要时可去除钩突下段，以便于顺利进入自然开口。

3)将球囊扩张管顺着鼻窦引导管缓慢推送，当到达球囊扩张管尾端的第一标记线时停止推送;再将导丝穿入球囊导管，顺着扩张管一直向前推送直至出现阻力，再继续推送3～4 cm;打开与导丝尾端相连的照明系统，根据导丝头端光源直接判定导丝进入目标窦口。

4)将充水加压系统连接于扩张管尾端的接口上，加压膨胀球囊，一般加压至10个大气压，最大压力不超过14个大气压;维持10 s后，抽出液体，回缩球囊，目标鼻窦口开放完毕。若需要冲洗，则抽出球囊扩张管及导丝，换冲水导管即可。

也有公司的产品设计为由上颌窦前壁进入上颌窦腔，扩张鼻窦口，主要用于上颌窦窦口的扩张。手术多数情况在局部麻醉下足以完成［2］。穿刺套管由犬齿窝进入上颌窦，0.5 mm直径细软或硬管内镜及球囊导管经套管导入上颌窦，在内镜直视下导向鼻窦口，经鼻窦向鼻腔扩张开放窦口。向球囊内注入液体，加压膨胀，扩张窦口后抽出液体，回缩球囊，手术完成。该术式可在0.5 mm直径内镜直视下完成，而不像前期开发的产品，需在X线荧光屏监视下操作，因而具有避免患者及术者接触放射线的优点。

由上可见，鼻窦窦口球囊扩张术主要通过两种途径完成:一种为经鼻腔途径，另一种为经鼻窦途径。尽管两者采用的途径不同，但目的是一致的，即扩张开放鼻窦口，以达到通畅引流的效果。

3 临床应用

为了解鼻窦窦口球囊扩张系统的可操作性和安全性，Bolger等［3］首先将该系统应用于尸头进行验证。通过内镜观察、透视照影等技术，评估窦口开放程度和邻近组织在窦口开放过程中的受累情况。结果显示，31个鼻窦口(11个额窦、11个蝶窦和9个上颌窦)开放，证明鼻窦窦口球囊扩张术相对安全，可应用于临床。之后，Brown等［4］将鼻窦窦口球囊扩张术应用于10例慢性鼻窦炎患者，开放了3个额窦、10个上颌窦和5个蝶窦。随访2个月，所开放的窦口未见明显缩小或闭合。因而认为，鼻窦窦口球囊扩张术较目前的鼻内镜手术对鼻黏膜损伤更小，出血更少，并且无严重并发症发生。但是，该研究中开放的上颌窦有半数在扩张时导致钩突前移，影响术后观察，需要将钩突下段切除。

在一系列有关鼻窦窦口球囊扩张术的多中心、非随机前瞻性研究［5-7］中，采用鼻内镜检查窦口开放情况结合CT检查评分及生活质量调查(SNOT-20)来评估疗效。Bolger等［5］报道了109例患者(共307个鼻窦)经鼻腔行窦口球囊扩张术后最初24周的随访情况。结果显示，内镜检查显示窦口开放率为80.5%(247/307)，窦口开放不足者占 1.6%(5/307)，其余 17.9%(55/307)的窦口在内镜下难以判断其开放程度;生活质量调查显示为持续超于基线的提高(SNOT-20由2.25降为1.09);没有严重并发症发生;有3例患者(3个鼻窦)需再次手术。Kuhn等［6］随访的109例患者中的66例，术后1年的内镜检查显示202个鼻窦中的172个保持开放;56例行CT检查的患者中，93.5%(86/92)上颌窦开放，86.1%(31/36)蝶窦保持开放，91.9%(68/74)额窦保持开放。65例患者随访2年，SNOT-20 评分稳定在 0.87(基线为 2.17)，Lund-MacKayCT评分由术前的9.66降为术后随访的2.69。85%患者术后鼻部症状得到改善，15%患者术前、术后症状无变化，无术后恶化病例。65例患者中有6例需再次手术(9.2%)［7］。Levine 等［8］的一项多中心、非随机回顾性研究总结了1 036例行鼻窦窦口球囊扩张术的患者，40周的随访结果显示，鼻部症状改善者达95.%，无变化者占3.8%，认为加重者1%;需要再次手术者占1.3%;没有严重并发症发生。

近期的一项随机、对照研究［9］显示，额窦窦口球囊扩张术与常规内镜鼻窦手术(Draf 1/2a术式)在术后1年的影像学检查对比中差异无统计学意义;但在内镜检查中，术后12个月额窦口保持开放者在鼻窦窦口球囊扩张术组为75%，在常规内镜鼻窦手术组则为63%，其中3例需再次手术，而前者只有1例需再次手术;两组均无明显并发症。一项随访2年的非随机、对照研究［10］显示，采用影像学检查及生活质量调查(SNOT-20)，鼻窦窦口球囊扩张术效果可以与常规鼻内镜手术相比。在28 500例病例中，仅3例出现较严重的并发症。

4 优势与适应证

现代手术治疗慢性鼻窦炎的原则要求在清除病灶的同时，尽量保留鼻腔鼻窦正常黏膜，保持鼻窦引流通畅，促进鼻腔鼻窦功能恢复。鼻窦内镜手术即是在这一原则基础上发展而来的。与常规鼻窦手术相比，内镜手术可称为微创手术;但在开放鼻窦过程中，仍需使用钳、剪或切削器等器械，对组织结构造成一定程度的损伤。鼻窦窦口扩张系统的手术目的是开放阻塞的鼻窦口，在内镜直视下，导入扩张球囊，扩张鼻窦口，整个过程基本无钳夹、撕扯及剪切等动作，对组织损伤很小，达到真正意义上的微创。由于手术创伤小，在局部麻醉下就可完成，手术在门诊即可施行，方便患者治疗。有报道显示，单独采取鼻窦窦口球囊扩张术的患者组术中出血明显少于联合使用常规功能性鼻内镜鼻窦手术者，且无严重并发症发生。鼻窦窦口球囊扩张术后反应轻，恢复正常生活的时间也明显缩短。针对手术操作要在X线屏幕监视下操作，有接触放射线之虞，研发人员改进了引导系统，采用光导纤维照明，引导探头进入目标鼻窦，有效地减少了放射线辐射。

目前尚未就鼻窦窦口球囊扩张术手术适应证达成共识，参照Friedman等［11］提出病例选择的建议，鼻窦窦口球囊扩张术适用于以下慢性鼻窦炎患者:经抗生素、局部激素、抗过敏等药物治疗无效;抗生素治疗超过4周，但鼻窦CT表现仍有异常;规范治疗后处于非发作期，但鼻窦CT表现仍为异常，且每年鼻窦炎急性发作次数超过3次。根据他们从事鼻窦窦口球囊扩张术的临床经验，上述病例Lund-McKay CT评分应低于10分。术前应仔细研究病例，根据病变程度及个体情况，CT和内镜检查评估慢性鼻窦炎的严重程度及累及鼻窦，确定手术方案。术后需随访及评估疗效。

5 争议与禁忌证

由于鼻窦窦口球囊扩张术是新近发展的技术，对其的评价也存在争论。主要争议认为其缺少远期疗效的观察，Bolger的报道有失访病例，而这部分病例疗效不得而知;其次缺少具有可比性的与鼻内镜手术疗效对比资料。有学者认为骨炎在鼻窦炎发病中起一定的作用，而鼻窦窦口球囊扩张术仅是扩张窦口，而没有将病变的骨组织去除，这将影响疗效。针对鼻窦窦口扩张术收费问题也进行了讨论，认为收费较高对该项目的推广应用有一定的影响。由于鼻窦窦口球囊扩张术主要目的是开放阻塞的鼻窦口，未去除任何组织，故对某些疾病并不适用。其排除标准应包括:曾有鼻窦手术史;以筛窦炎为主;鼻窦黏液性囊肿和脓囊肿;鼻息肉;变应性真菌性鼻窦炎;鼻腔鼻窦骨异常增生;囊性纤维性变;纤毛运动障碍;鼻腔鼻窦肿瘤;外伤导致鼻解剖结构异常。该术式在开放额窦手术中有明显优势，但不适用于筛窦开放。对病变较重的患者，可采用常规鼻内镜手术结合鼻窦口球囊扩张术应用。常规鼻内镜术开放筛窦，去除息肉、囊肿等病变组织，球囊扩张额窦口及蝶窦口等鼻窦开口，通畅引流，以达到去除病变，尽量减少组织副损伤的目的。

尽管鼻窦窦口球囊扩张术具有常规鼻内镜手术不具有的一些优势，但在慢性鼻窦炎治疗方面仍展示了很好的应用前景。应当指出的是，鼻窦窦口球囊扩张术的临床手术适应证尚不够明确，单独适用该术式的人群较窄。因此，鼻窦窦口球囊扩张术作为鼻内镜手术的一种补充技术，联合常规鼻内镜手术与鼻窦口球囊扩张术应用，将发挥各自优势，达到更好的治疗效果。

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