瑞氏综合征患儿应用护理风险评估1例体会

2012-01-23陶静

中国中西医结合儿科学 2012年4期

陶静

瑞氏综合征患儿应用护理风险评估1例体会

陶静

瑞氏综合征；脑疾病／护理学；护理风险评估；儿童

瑞氏综合征又称脑病合并内脏脂肪变性，是急性进行性脑病［1］。1963年由Reye首先报道。病理特点是急性脑水肿和肝、肾、胰、心肌等器官的脂肪变性。主要的超微结构改变是线粒体异常。故瑞氏综合征也是全身性线粒体功能障碍性疾病。临床特点是在前驱期的病毒感染以后出现呕吐、意识障碍和惊厥等脑病症状、肝功能异常和代谢紊乱。2012－01本科收治1例瑞氏综合征患儿。责任护士对患儿经过压疮、导管滑脱／堵塞、高危药品管理等护理风险评估，通过细致的病情观察以及采取一系列精心的护理措施规避风险的发生，患儿痊愈出院。现将护理体会介绍如下。

1 病例资料

患儿，男，11个月，因“咳嗽7天，哭闹2天，嗜睡1天”于2012－01－17入院。入院第2天上午8时病情加重，频繁出现呼吸暂停、持续抽搐、双下肢持续抖动，心率160次／min，血氧饱和度降至70%，口唇发青，双侧瞳孔等大等圆，直径6mm，对光反射及角膜反射消失，球结膜水肿，压眶无反应。立即予气管插管，人工呼吸机辅助通气，血氧饱和度升至90%，双下肢频繁抽动，四肢肌张力低下，膝腱反射亢进，提睾反射左侧（＋），右侧（－），双侧巴氏征（＋），布氏征（－），克氏征（－），针刺无反应，吸痰时有轻微喉头反射；肝脏于右肋下锁骨中线上4cm，质Ⅱ度，肝功能谷草转氨酶74U／L，碱性磷酸酶382U／L，谷丙转氨酶153U／L，胆碱酯酶15 764U／L；脑脊液压力高；头部CT平扫示双侧额叶、脑干前方脑外间隙略宽。经补液、抗炎、呼吸机辅助通气、降颅压、护肝、促进脑细胞代谢等抢救治疗，患儿于入院后第10天复查动脉血气分析基本正常，拔除气管插管，予鼻导管吸氧；入院后第11天苏醒，可听懂呼唤，眼球活动灵活，四肢存在自主动作。复查肝功能各项指标均好转。住院21d痊愈出院。

2 护理要点

2.1 加强病情观察（1）患儿出现躁动不安或频繁抽搐，立即通知医生。保持呼吸道通畅、吸氧，防止舌后坠，及时清除口鼻咽喉分泌物与呕吐物并放置牙垫。防止坠床、舌咬伤及由误吸造成的窒息和吸入性肺炎。避免患儿抽搐时与周围硬物碰撞致伤，但不可强力按压抽搐的肢体，以免引起损伤。立即建立静脉通道，遵医嘱使用止惊药物，迅速控制发作。（2）患儿出现面色苍白或灰暗，末梢肢体发凉或皮肤发花，血压降低，脉搏加快与体温升高不成比例，提示循环衰竭［2］。将患儿置PICU室内远红外辐射台上，监测环境温度和患儿体温，维持患儿的中性环境温度范围，以减少氧及能量的消耗。使用心电监护仪以连续监测心率，血氧饱和度、呼吸、血压、体温。根据患儿病情详细制定护理计划，按时完成计划护理内容，并做出评价。建立特护记录，每8小时按系统进行全身评估1次并加以记录，详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、病情、血气结果、呼吸机参数。每日称体质量1次，做好床头交接班。（3）若出现呼吸深慢或者节律改变，瞳孔忽大忽小或者不等大，对光反射迟钝，血压偏高，提示脑疝或呼吸衰竭。避免一切引起颅内压升高的因素。20%甘露醇静脉泵入，以后随病情好转逐渐减量；使用输液泵严格控制输液速度，防止脑水肿的发生。

2.2 预防感染（1）保持病室空气新鲜，定时消毒，保证适宜的温湿度，严格控制探视，减少感染机会。保持呼吸道通畅，及时彻底清除口鼻分泌物及呕吐物。吸痰要彻底，动作要轻柔，在采取相应措施后呼吸仍无改善，血氧饱和度＜90%时及时行气管插管。呼吸道护理：将患儿肩部略垫高，使颈部伸展，防止舌根后坠，并保持呼吸道通畅［3］。（2）眼部护理：每日用温毛巾擦拭眼角分泌物两次；眼睑闭合不全时每日用生理盐水洗眼1次，并涂抗生素眼膏，再用消毒凡士林纱条覆盖加以保护。（3）口腔护理：每日口腔护理两次，防止因吞咽反射差、分泌物聚积引起感染；口唇干裂有痂皮者涂石蜡油，不可强行撕脱痂皮［4］。（4）定时超声雾化吸入，翻身叩背，防止坠积性肺炎。（5）保持阴囊部、会阴部清洁，防止泌尿道感染。

2.3 压疮风险管理责任护士在该患儿呼吸机辅助通气后，遵医嘱静脉高营养滴注，每4小时予配方奶50mL鼻饲，保证营养供给；每3小时更换尿不湿，保持臀部皮肤清洁干燥，并涂臀油保护，以减少皮肤受感染的机会。与患儿监护人签署护理风险告知书、填写“住院患者压疮评估预报单”，一式两份，一份科内保存，一份上报护理部，护理部每周监控、随访和指导。（1）责任护士每班根据“住院患者压疮危险评估量表”对其进行压疮的风险评估，评分为18分，为二级预警，并记录；采取压疮预防护理措施，床头悬挂“防压疮”标识；（2）每2小时翻身1次，按摩受压部位皮肤，促进血液循环。观察皮肤颜色，特别是压疮好发部位，减轻骨突出部位的压迫，用软枕、海绵等物品驾空骨突部位，质地柔软的布包裹双肘、足跟，避免包扎过紧，避免患儿身体与床铺发生磨擦和碰撞。（3）置患儿于气垫床，保持床单、衣服、被服清洁整齐、干爽、无碎屑。护士长及时对护理措施进行督查（最多不超过72h），观察患儿情况，根据需求及时调整。该患儿使用呼吸机辅助通气8d，未发生压疮。

2.4 导管滑脱／堵塞风险管理患儿因病情需要，于入院当日17∶00给予维持药物及营养供给，使用留置针建立两路静脉通路，以保证“慢补快脱”的治疗及抢救药物使用；建立动脉留置针，及时采集动脉血气；18∶00经右侧鼻腔置入鼻饲管，保证配方奶按时供给；入院第2天8∶30气管插管呼吸机辅助通气；16∶50患儿出现尿潴留，请外科会诊后予留置导尿管；入院第3天9∶00鼻饲前回抽18mL咖啡样胃液，遂禁食，予胃肠减压。责任护士结合该患儿护理特点，启动导管滑脱／堵塞风险管理及高风险药物管理应急预案。

2.4.1 护理活动告知向患儿监护人告知相关护理内容并签署护理知情同意告知书。

2.4.2 标识导管，避免混淆依据“导管滑脱／堵塞风险管理”，在动脉留置针、鼻饲管、留置导尿管管身，分别用中国红色、浅粉色、浅黄色专用不干胶进行醒目标识，并注明置管日期及置管人，提升应用导管的护理安全。

2.4.3 导管日常护理患儿各种导管留置期间，正确有效固定导管，导管外露部分做标记，做好交班和记录；有分泌物和渗液污染时，及时更换固定的胶布，患儿出现烦躁时，更换胶布应适当镇静或双人合作，并做好约束；协助翻身时将导管妥善固定，避免牵拉、扭曲、压迫导管；每次鼻饲前至少应用两种方法验证胃管是否在胃内，管饲饮食温度为38℃，每次鼻饲后用温开水冲洗鼻饲管，防止导管堵塞。

2.5 高危药品使用管理患儿住院期间，频繁使用甘露醇、多巴胺、多巴酚丁胺、苯巴比妥钠、高浓度电解质制剂等高危药品，责任护士依据“高危药品管理制度”，对患儿年龄、体质量、穿刺血管位置、血管条件、药液性质、给药途径、穿刺技术、穿刺后导管维护等方面进行评估，实行三级预警管理。每班均对患儿穿刺部位进行评估，悬挂标识，输液期间责任护士每1小时巡视1次，非输液期间每班评估1次，并做好记录。履行护理风险告知程序，家长在护理记录上签字。

2.6 跌倒／坠床风险管理患儿入院时，责任护士根据《患者跌倒／坠床风险评估单》对其进行评估，视为高风险，给予高风险预防措施。使用与患儿年龄相适应的病床及双面床栏确保安全，在患儿床头悬挂跌倒／坠床警示标识，若因诊疗需要拉低床栏或安置管道设备时，应加强巡视；患儿发生惊厥时，立即清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，遵医嘱使用止惊药物；该患儿体温持续在38.0～39.7℃，予冰袋物理降温及冬非合剂9mg，每12小时1次静脉注射，以减少大脑对氧的消耗，防止惊厥的发生，床旁加用护栏，防止坠床及碰伤。