王霞芳教授治疗小儿肾性血尿的经验

李华， 王霞芳

王霞芳教授治疗小儿肾性血尿的经验

李华， 王霞芳

介绍王霞芳教授辨证治疗儿童肾性血尿的经验。王霞芳教授根据临床表现将小儿血尿分为外感风热型、湿热蕴结型、阴虚火旺型、脾失统血型、脾肾气虚型5型，将益气升清健脾、养阴益肾与清热利湿、活血化瘀相结合，补虚而不留邪，祛邪而不伤正，方证相应，故能每获良效。

血尿／中医药疗法； 肾疾病； 王霞芳； 名医经验； 儿童

1 王霞芳教授治疗肾性血尿的学术思想

1.1 病因病机 肾性血尿是儿科临床较为常见的病症，在中医历代文献中记载为“尿血”“溲血”，病位在肾与膀胱。中医学对血尿的论述，最早见于《素问·厥论》“胞热移于膀胱，则癃，溺血。”宋·王怀隐《太平圣惠方·治尿血诸方》对血尿的病机作了论述：“夫尿血者，是膀胱有客热，血渗于脬故也。”张锡纯指出：“中气虚弱，不能摄血，又兼命门相火衰弱，乏吸摄之力，以致肾脏不能封固，血随小便脱出也［1］。”王教授认为小儿肾性血尿属于本虚标实的病证，肺脾肾亏虚、气阴不足是其本，为发病的内在因素；感受湿热毒邪、侵袭下焦是其标，是促发血尿产生的外在原因。肺气不足，卫外失司，风邪热毒易袭；脾肾亏虚，脾失统血，血不归经；肾虚不能固摄，则精血不能循常道而下泄；湿热不解，熏灼肾络受损，则血溢脉外，从而导致血失固摄，不循常道，溢于脉外，下注膀胱而尿血。瘀血是发病过程中的病理产物，瘀血不去，又可加重尿血症状，导致病情缠绵难愈，反复发作。

1.2 治疗特点

1.2.1 审证求因，肺脾肾同调 王教授认为小儿肾性血尿早期多由于机体正气相对不足，卫外失固，风热时毒之邪乘虚而入，伤及肾络而致；疾病迁延日久，使机体阴阳失调，脏腑功能紊乱，抗邪无力，更易招致外邪侵袭，故病情反复发作，迁延不愈。其病本在于肺脾肾三经正气虚弱，治疗应以扶正为本。因肺主治节，为水之上源，肺虚不能制节其下，以致尿血；肾为先天之本，元气之根，水火之宅，受五脏六腑之精而藏之；脾为后天之本，气血生化之源。肾中精气有赖于后天脾之运化水谷精微的培育和滋养，才能不断的充盈和成熟；更需肺司调节，方能通调水道，下注膀胱。若三脏功能失调，则人体气血阴阳亏虚，脏腑功能紊乱，百病由生。所以王教授在治疗肾性血尿时，尤其重视调治肺脾肾。补气喜用黄芪、白术、太子参、柴胡等。黄芪既能益气摄血，又能增强机体免疫功能，预防外感诱发和病情加重，故为必用之品。滋肾养阴多用生地、女贞子、旱莲草、菟丝子、山茱萸、枸杞子以补益肾精。

1.2.2 分期论治，标本宜兼顾 王教授认为，血尿虽为血证，早期应以凉血化瘀为主，不可见血止血；后期应以收敛止血为主。血尿早期多由风热时毒之邪循经伤及肾络，迫血妄行所致。此时如急于止血，多会使热毒与瘀血，停留于体内，导致闭门留寇，止血而留瘀，使病情反复，迁延难愈。所以治疗上应先以清热利湿，凉血化瘀为主。待血中湿热瘀毒祛除，则血尿自止。血尿后期临床表现以正虚为主，所以治疗上应以益气升清，收敛止血为主，佐以滋阴凉血，益气摄血的药物。如小儿急性肾炎发作期以邪实为主，属湿热内盛，下注膀胱，热伤血络而血自尿道出，治疗宜清热利湿，凉血止血为主；缓解期则显示中气不足，气虚阴亏为多见，王教授常教示：“中气不足者，溲便为之变”，患儿可出现反复镜下血尿，治疗应重在补气升清，清水之上源，其流自清，滋肾养阴，兼清余热，使血归常道则尿血自停。

1.3 辨证论治

1.3.1 外感风热型 尿血鲜红，眼睑及下肢浮肿，伴恶寒发热，咽痒咳嗽，口渴喜饮，舌红，苔薄黄，脉浮数。因肾脉上络咽喉，风热循经内舍于肾，灼伤肾络，血溢脉外，故见咽痒咳嗽，尿血鲜红。治宜疏风宣肺，凉血止血。王教授选方用柴胡剂合四苓散加减疏风清热，利水消肿。血尿明显者，加丹皮、白茅根、藕节炭、小蓟凉血止血；咽喉不利者，酌加大力子、桔梗等利咽解毒。

1.3.2 湿热蕴结型 小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面赤咽痛，舌质红，苔黄腻，脉滑数。湿性黏滞，易与热邪相合，久居体内，缠绵难愈；若湿热之邪下注，灼伤肾络可见小便黄赤灼热，尿血鲜红；舌质红、苔黄腻、脉滑数为湿热之象。治宜清利湿热，凉血止血。王教授认为若上焦湿热偏盛，常加金银花、连翘、柴胡、黄芩、赤苓、山栀、萆薢、薏仁等疏风清热利湿之品，以防表邪内陷；若湿热盛于下焦，多选用八正散、导赤散、小蓟饮子等淡渗通利，清利湿热。

1.3.3 阴虚火旺型 腰膝酸软，神疲乏力，五心烦热，咽干口燥，舌红少苔，脉细数等，小便色淡红或清，血尿时轻时重，平素以镜下血尿为主。治宜滋补肾阴，王教授方用六味地黄丸加黄柏、柴胡、黄芩、党参、旱莲草、女贞子、白茅根、侧柏炭等。

1.3.4 脾失统血型 尿血已久，血色淡红，面色萎黄，体倦乏力，纳少便软，舌质淡、苔薄润，脉细弱。劳倦伤脾，脾气亏虚，统血乏权，血不循经，故见尿血；舌质淡、脉细弱为气血亏虚之象。王教授常用归脾汤、补中益气汤出入。常用黄芪、白术、太子参、生地、当归等药，血尿日久不愈加仙鹤草、白茅根凉血止血，女贞子、墨旱莲滋阴清热，兼以止血。

1.3.5 脾肾气虚型 久病尿血，面色少华，体倦乏力，纳呆便溏，腰膝酸痛，舌体胖嫰，脉沉细弱。脾气亏虚，统血乏权，肾虚，不能固涩，血不循经故见尿血；脾肾虚弱，运化失司，故纳呆便溏，舌体胖、脉沉弱均为脾肾两虚之象。治宜补益脾肾，固摄止血。王教授临床上常选补中益气汤合六味地黄丸加减，使气充血统，摄纳有权，尿血乃止。

2 典型病例

案例1，唐某，女，4岁。尿血10d。1989－11－15初诊。患儿10d前发现肉眼血尿，小便通畅，尿时不痛，即至瑞金医院就诊，尿检红细胞4～6个／HP，未予用药。新感流涕2d，今日见尿色呈淡茶色，尿检红细胞满视野，少腹胀满，绕脐阵痛，纳呆厌食，形体消瘦，性情烦躁，大便干结，舌红，苔薄腻，脉滑数。中医证属邪袭肺卫，湿热下注。治拟疏化湿热，凉血和血，方拟柴胡剂出入。柴胡、制半夏、炒荆芥各6g，黄芩、生地、川柏各9g，白茅根、车前草各30g，女贞子、粉萆藓各12g，薏苡仁、旱莲草各15g。每日1剂，水煎服，共7剂。

二诊：药后尿色渐淡，小便短数，胃纳仍少，腹满胀气，舌苔薄润，脉细。上法尚合，仍宗前义上方去荆芥，加焦山栀9g，六一散12g。6剂。

三诊：小便清长，色淡，尿检（－），胃纳渐增，腹满渐消，大便转调，苔薄脉细，证属湿热渐化，表证已解，肾虚脾弱，运化失司，仍拟上法出入。柴胡、黄芩、川柏各6g，薏米仁、车前草、谷芽各30g，女贞子、六一散各12g，旱莲草15g，生地、焦山栀各9g。7剂。

四诊：尿检3次正常，血尿已止，纳增便调，面转红润，继以巩固治疗，随访半年未见反复。

案例2，李某，女，13岁。1997－03－08初诊。患儿患有紫癜性肾炎1年，在外院服激素后未愈，去年病情反复，下肢可见少量出血点。刻诊：尿检：尿蛋白（＋），红细胞6～8个／HP，呈满月脸，头晕乏力少神，小便通利，纳可便调。舌胖嫩，苔薄微腻。两脉沉细。证属脾肾两虚，治以补益脾肾，固摄止血。予党参、丹皮、山萸肉、女贞子各9g，焦白术、黄芪、旱莲草、茯苓、蒲黄炭、侧柏炭各10g，生地、淮山药各12g，白茅根30g。每日1剂，水煎服，共7剂。

二诊：药后小便通利，尿检仍尿蛋白（＋），红细胞5～8个／HP，纳减便调，下肢未见出血，舌胖苔净，脉沉细。予党参、女贞子、蒲黄炭、地榆炭、侧柏炭、旱莲草各10g，焦白术、黄芪、丹参、仙鹤草各15g，生地、淮山药各12g，丹皮9g，白茅根30g。7剂。

三诊：尿蛋白（＋），红细胞5～6个／HP，夜难入眠，纳可便调，两膝关节疼痛，屈伸不利，舌胖苔净，两脉沉细小弦。予生地、丹参、太子参各12g，丹皮9g，泽泻、朱茯苓、淮山药、女贞子、旱莲草、川牛膝各10g，赤芍、炒白术、黄芪各15g，小蓟草、白茅根30g。7剂。

四诊：尿蛋白（＋），红细胞5～7个／HP，关节痛减，纳减，再拟益气健脾补肾。上方去牛膝、赤芍、茅根，加六月雪15g，益母草30g，薏苡仁20g。共7剂。

五诊：尿检好转，蛋白微量，无红细胞。时觉胸痞，纳可尿少，舌胖苔净，脉细小。继以上方出入巩固治疗半年，病情稳定。

3 讨论

中医认为，湿性黏滞易与热邪相合，久居体内，缠绵难愈；若外感风热，与湿热之邪下注，灼伤肾络，可见小便黄赤灼热，甚至尿血鲜红；若湿热之邪上犯，可见咽痛口渴；肝为藏血之经，脾为统血之脏，肝脾不和，则性情烦躁，纳少厌食。肝郁不能藏血，脾虚不能统血，藏统失司，则血随溲下而为血尿。舌质红苔腻、脉滑数乃一派湿热之象。故病例1治拟疏肝解表，清热利湿，凉血和血。王教授选用柴胡剂治疗，以防表邪内陷，方中柴胡升清疏达经气，透解邪热；黄芩苦寒清泄里热，直折热势，两味为君；半夏能健脾和胃，以散逆气而止呕；白茅根、旱莲草等清热凉血和血，薏苡仁、车前草、健脾利湿；生地、女贞子滋肾养阴清热，全方药证合拍，故疗效显著。王教授认为湿邪留滞，多病程冗长，病情缠绵，导致血尿反复发作，顽固难愈，故复诊时重用清热泻火利湿之品，酌加六一散、焦山栀等药，以直折亢盛之火焰，使火灭血安，尿血自停。

肾为先天，脾为后天，两者相互资助，相互促进，相辅相成。若脾、肾两脏功能失调，则人体气血阴阳亏虚，脏腑功能紊乱，百病由生。王教授在治疗肾性血尿时，尤其重视调补肺脾肾。病例2患儿血尿日久，耗伤脾肾，故血尿不消。本案虽病机复杂，但王教授抓住主要矛盾，治疗时虚实两顾，益气升清，健脾益肾摄血，清热活血止血。方中生地黄、山茱萸益肾滋阴降火；黄芪、党参、白术、山药益气升清补肺脾；旱莲草、丹皮、丹参、仙鹤草、蒲黄炭、地榆炭、侧柏炭等清热凉血止血，王教授对于血尿反复发作，缠绵难愈的患者，根据不同临床类型将益气补肺、健脾益肾养阴与清热利湿、活血化瘀相结合，祛邪扶正，通补兼施，平调阴阳，补虚而不留邪，祛邪而不伤正，增强患儿机体防御功能。诸药合用，紧扣病机，辨证准确，用药精专，疗效迅捷。

［1］ 张锡纯.医学衷中参西录［M］.2版.石家庄：河北人民出版社，1974：170－171.

200071上海，上海中医药大学附属市中医医院儿科

李华（1971－），女，医学硕士，副主任医师。研究方向：儿科疾病的中医诊治。

王霞芳，200071上海，上海中医药大学附属市中医医院儿科。

10.3969／j.issn.1674－3865.2012.04.001

R695＋.8

B

1674－3865（2012）04－0289－03肾性血尿是指肾小球疾病（主要是肾小球肾炎）所引起的血尿，临床包括肉眼血尿及镜下血尿，其病程迁延，反复发作，治疗往往比较困难。王霞芳教授是第三、第四批全国名老中医学术经验继承班指导老师，全国名老中医传承工作室导师，医术精湛，临床经验丰富，在熟谙中医经典理论的基础上，结合自己多年的实践经验，擅于运用经方治疗儿科疑难杂症，取得令人满意效果。现将王教授治疗肾性血尿经验介绍如下。

2012－06－26）

黄伟）

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