逆行交锁髓内钉在肱骨干骨折治疗中的应用

廖怡清

深圳市光明新区公明人民医院骨科，广东深圳 518106

逆行交锁髓内钉在肱骨干骨折治疗中的应用

廖怡清

深圳市光明新区公明人民医院骨科，广东深圳 518106

目的 总结逆行交锁髓内钉在肱骨干骨折治疗的应用和临床效果。 方法 选取32例肱骨干骨折患者为研究对象，对其采用逆行交锁髓内钉治疗。 结果 32例均获随访，全部骨折愈合，愈合时间3～6个月。肩肘关节按Neer评分，优26例，良6例，优良率100%。 结论 逆行交锁髓内钉治疗肱骨干骨折具有创伤小、固定可靠、术后并发症少，对肩肘关节功能影响小，不失为治疗肱骨干骨折的一种较好的方法。

肱骨干骨折；逆行交锁髓内钉；并发症

肱骨干骨折是临床常见的骨折，其传统治疗方法有小夹板和上肢悬垂石膏固定，常需频繁调整骨折位置，造成患者痛疼难忍，影响骨折良性愈合。手术治疗方法有钢板内固定和交锁髓内钉固定。交锁髓内钉的出现和发展改革了肱骨干骨折的手术治疗方法。交锁髓内钉以其可靠的固定、优良的生物力学性能、可早期功能锻炼等优点而备受骨科医生的青睐，减少了钢板内固定易出现桡神经损伤、深部伤口感染等严重并发症的发生。笔者所在医院2009年3月～2012年2月收治32例肱骨干骨折患者，对其采用逆行交锁髓内钉治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集笔者所在医院2009年3月～2012年2月收治的32例肱骨干骨折患者资料入库作为研究对象。其中男25例，女7例。主要致伤原因：车祸伤18例，摔伤14例。骨折部位：左侧19例，右侧13例。骨折类型：开放性骨折2例，闭合性骨折30例。其中有2例桡神经损伤。

1.2 手术方法

手术时患者俯卧位，臂丛麻醉下取肘后正中切口，在鹰嘴窝上方2 cm处直接劈开肱三头肌，用钻头斜向肱骨近端钻一开口并逐渐扩大，置入导针，在导针引导下扩髓。扩髓过程中避免损伤肘关节，插入适宜髓内钉。髓内针置入后先锁近端锁钉，再锁远端锁钉，锁钉方向由前外至内下。过瞄准器锁定螺钉，安装锁钉时应注意不要损伤肱动脉、腋神经、桡神经等。有桡神经损伤者在交锁钉钉锁后行桡神经探查术。术后早期功能锻炼嘱患者在患肢不负重情况下行肩肘关节功能锻炼，加强上臂肌肉力量训练。

1.3 疗效判定标准

骨折愈合标准：（1）愈合：正侧位上都能看到桥形的骨痂，患处没有压痛，活动时无疼痛；（2）延迟愈合：连续3个月没有明显骨痂生长；（3）不愈合：超过6个月判定为不愈合。肩肘关节功能恢复情况按Neer评分：优：肩关节外展及肘关节伸屈活动达150°以上；良：肩关节外展及肘关节伸屈活动在120°～150°；差：肩关节外展及肘关节伸屈活动均＜90°。

1.4 随访内容

随访的内容包括骨折的愈合情况、患侧肩肘关节功能。

2 结果

32例均获随访，随访时间6～19个月，平均（12.5±6.5）个月。全部骨折愈合，愈合时间3～6个月，平均（4.3±1.7）个月。术中无骨质劈裂、感染、医源性血管神经损伤、内固定断裂、再骨折等严重并发症发生。术前2例桡神经损伤患者，通过术中探查修复，术后5个月后恢复正常。肩肘关节按Neer评分：优26例，良6例，优良率100%。

3 讨论

3.1 交锁髓内钉治疗肱骨干骨折的优点

肱骨干滋养动脉多在骨干前内侧中下1/3交界处或1/3下部进入骨内。如采用钢板内固定，术中剥离骨膜的同时不可避免地损伤了滋养动脉，而且钢板螺钉对骨折局部挤压，易引起血运不畅，这也是钢板内固定治疗导致肱骨骨折不愈合的重要原因。采用髓内钉固定则可保护骨膜不受损伤，能为骨折愈合提供良好基础。肱骨髓内钉经上海交通大学工程力学实验中心进行生物力学测定，具有良好的生物力学性能[1]。髓内钉固定于髓腔内，骨折固定的力线处于骨干的中轴线上，在钉体和组织之间提供均匀的弹性压力分布，有良好的抗旋转、抗压缩能力，增加骨折部位的稳定性，应力遮挡小，骨折端的压力得以传导而刺激骨痂生长[2]。交锁髓内钉已成为固定长管状骨折的金标准[3]。

3.2 逆行与顺行交锁髓内钉的选择

交锁髓内钉有顺行和逆行两种选择，关于其各自的优势学者们意见不一。笔者总结了以下主要的3点不同：（1）肩、肘关节功能：肩关节外展由三角肌和冈上肌共同完成，冈上肌起于冈上窝，止于肱骨大结节，该肌是组成肩袖的重要部分。顺行插钉进钉点常选在大结节内侧，不可避免地存在肩袖损伤，而扩孔钻洞时必须穿过冈上肌肌腱及滑膜囊，导致发生冈上肌腱炎及滑膜炎，甚至会发生大结节骨折，从而造成该处软组织的粘连、肩关节功能障碍[4]。有文献报道顺行交锁内钉治疗后72%的患者术后肩关节功能障碍，尤其是肩外展功能受限，部分功能永久性丧失[5]。逆行插钉进钉点位于鹰窝近端，对肘关节影响小，避免顺行穿钉带来的问题，术后肩肘关节功能恢复好。（2）内固定效果：肱骨远端骨干与干骺端的移行处由圆柱形移行为扁平状，髓腔随之变扁、变宽。顺行置钉时易导致肱骨远端移行部碎裂，出现医源性骨折。逆行置钉至少在肱骨髁间窝上方1.5 cm处，可避免移行部的继发骨折。（3）对桡神经的探查及处理：术前体检有桡神经损伤的患者，常规行开放逆行置钉并桡神经探查，较顺行置钉更具优势。本组就2例术前桡神经损伤患者，通过术中探查修复，术后5个月后恢复正常。（4）适应证：从生物力学研究表明，顺行法适应于肱骨近中段骨折，逆行法适应于肱骨中远段骨折[6]。这是因为决定髓内钉方向的因素是钉-骨的抓持作用。从短的骨折端穿钉稳定性更好。逆行穿钉为达到可靠固定，与近骨折端的接触应不少于5 cm。

3.3 逆行交锁髓内钉治疗肱骨干骨折的要点

（1）术中扩髓：扩髓的应用，使得医师可选择直径更大、强度更高的髓内固定系统。扩髓虽对髓腔内血运有一定的破坏，但髓内钉和骨皮质会迅速出现再生血管，2个月即可恢复正常。据文献系统报道不扩髓逆行钉治疗的愈合率仅为89%，但应用更适合髓腔尺寸的髓内钉，以及早期动力化处理，其愈合率可提高至94%[7]。（2）选择适合的髓腔尺寸的髓内钉：术前测量肱骨髓腔大小及长度，选择合适的髓内钉。尽量选择直径较粗的髓内钉，减少交锁髓内钉断裂的发生。因为髓内钉直径每减少1 mm，强度下降30%。髓内钉长度的准确选择依赖于术前所摄X线片，从而使髓内钉与远端髓腔达到最大限度嵌顿，又不造成骨折端分离移位及钉尾突出过长造成肩关节疼痛。同时，测量髓腔直径，达到髓内钉直径与髓腔直径最大匹配。为了保证髓内钉嵌顿紧密达到最佳效果，最后插入部分可适当击入，但注意不能使骨折端分离。不能使用暴力，防止进钉点骨折[8]。（3）避免发生神经损伤：由于桡神经与中段肱骨紧密相连，手术治疗易发生牵拉损伤或误伤等医源性桡神经损伤。骨科医师应该熟悉解剖知识，在手术中对于桡神经损伤者应准确细心的分离保护桡神经。术中对于损伤者要严格进行探察及修复，尤其对于中下1/3骨折。行远端交锁时，分离要达骨组织，操作在套管内进行，选用合适长度的锁钉拧入。（4）手术入口区开孔需小心谨慎：开口点一定要准确，扩孔要逐渐扩大，防止骨质劈裂，且开孔必须足够大，至少不小于10 mm×20 mm，应位于鹰嘴窝上缘髓腔中央，否则易造成进钉口周围骨质劈裂。本研究中的患者均未发生无骨质劈裂、感染、医源性血管神经损伤、内固定断裂、再骨折等严重并发症。

本研究显示，逆行交锁髓内钉治疗肱骨干骨折是行之有效的方法，术后骨折愈合好，肩关节功能恢复优良率达100%，无不良并发症发生，但也需要临床骨科医生掌握适应证，注意手术操作时小心谨慎，髓内钉选择要得当等环节。

[1] 胡文杰，邓宇杰，何学银，等.交锁髓内钉治疗长骨骨折的临床应用与生物力学分析[J].中国临床解剖学杂志，2003，3（21）：286-288.

[2] 谢秉局，邱海胜，余列道.顺行交锁髓内钉治疗肱骨干骨折[J].浙江创伤外科，2008，13（5）：390-391.

[3] 齐新文，王兆杰，陈军平，等.肱骨交锁髓内钉治疗肱骨干骨折不愈合[J].实用骨科杂志，2009，15（6）：406-409.

[4] 谢肇，吴雪晖，王序全，等.逆行插入交锁髓内钉治疗肱骨干骨折[J].重庆医学，2009，15（5）：795-796.

[5] 孙沛智，董建文，王传师，等.应用逆行交锁髓内钉治疗肱骨骨折[J].实用骨科杂志，2007，36（9）：375-376.

[6] 王秋根，沈洪兴.肱骨干骨折的治疗选择[J].国外医学·骨科学分册，2004，25（4）：197.

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[8] 龚伟华，孙月华，唐坚，等.交锁髓内钉手术治疗肱骨干骨折[J].中华创作骨科杂志，2004，6（4）：392-394．

Application of interlocking intramedullary nailing in the treatment of humeral shaft fractures

LIAO Yiqing
Department of Orthopedics,the Gongming People's Hospital of Guangming New District of Shenzhen City,Shenzhen 518106，China

ObjectiveTo summarize the clinical effects of interlocking intramedullary nailing in the treatment of humeral shaft fracture.Methods32 cases of humeral shaft fracture cases were treated with retrograde interlocking intramedullary nail.Results32 patients were followed up.Healing time was 3 to 6 months.Shoulder and elbow Neer score excellent was in 26 cases,good in 6 cases,good rate of 100%.ConclusionThe treatment of humeral shaft fractures treated with retrograde interlocking intramedullary nailing has less trauma and reliable fixation,fewer complications,a small shoulder and elbow function,and is regarded as the good treatment of humeral shaft fractures.

Humeral shaft fracture;Interlocking intramedullary nail;Complications

R687.3

B

2095-0616（2012）11-176-02

2012-03-21）