从肝、脾、肾论治更年期综合征的思路与方法

邢冬梅

中煤第一建设公司职工医院中医科，河北邯郸 056022

更年期综合征在中医学中亦称为绝经前后诸症，指妇女在绝经期前后（一般为45～55岁）或因为多种原因致卵巢功能衰竭出现一些与绝经有关的证候[1]，如眩晕耳鸣、烘热汗出、心悸失眠、烦躁易怒、潮热或面目、下肢浮肿或月经紊乱、情志不宁等，这些症候往往参差出现，持续时间或长或短，轻重不一，重者可影响生活和工作。

本病的发生，中医学主要认为是由于肾气渐衰、天癸将竭，冲任亏损，精血不足，脏腑失于濡养，肝气郁结，机体阴阳失衡所致，累及脏腑涉及肾、肝、心、脾。西医角度考虑主要是由于卵巢功能衰退，雌激素水平显著下降，最终导致下丘脑及植物神经功能失调[2]。更年期的发生还与个体体质，心理因素、社会环境及精神、神经因素有关。在这里笔者将侧重点放在肾、肝、脾的影响上。

1 肾对更年期综合征的影响

肾位于腰部脊柱两旁。肾为“先天之本”，藏有“先天之精”，它的主要生理功能为藏精，主生长、发育、生殖和水液代谢；肾主骨生髓，外荣于发，开窍于耳和二阴，在志为恐与惊，在液为唾。《素问·上古天真论》：“女子七岁，肾气盛……，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，文中所讲即为肾气充盛，月经初潮，肾气衰竭，经水断绝。

肾阴、肾阳均是以肾中精气做为其物质基础，肾阳虚或肾阴虚二者均为肾中精气不足即肾虚的表现，或者“阴损及阳”“阳损及阴”而出现阴阳皆虚。

1.1 肾阴虚对更年期综合征的影响

肾阴虚，天癸属于阴精，素体阴虚，或各种原因失血，多产房劳者，在此年龄期间，多呈现肾阴亏虚，阳失潜藏之征。更年期症状多呈现因肾阴虚不能上荣于头目脑髓而头晕目眩耳鸣；阴不维阳，虚阳上越，可见头面烘热、汗出、五心烦热，肾虚则腰膝痠痛。肾阴虚，冲任失调，则月经失期或先后、多少不等，阴虚血燥生风，故皮肤干燥或瘙痒，阴虚内热，则口干、便秘，溺短赤，舌红少苔，脉细数等。

1.2 肾阳虚对更年期综合征的影响

肾阳虚，绝经之期肾气渐衰，或素体阳虚，或过用寒凉及过度贪凉取冷，可致肾阳虚衰。这时可因肾阳虚惫，命门火衰，阳气失于温煦，面色晦暗，精神萎靡，形寒肢冷，腰膝冷痛，肾虚冲任不固，则易经行量多或崩中暴下。肾与膀胱相表里，肾阳虚则膀胱气化无力，水道失制，故小便频或失禁，夜尿多，面浮肢肿，舌质淡，或胖大，苔薄白，脉沉细无力之象。

2 肝对更年期综合征的影响

肝位于腹部，横膈之下，右胁之内，肝的主要生理功能为主疏泄，主藏血。《血证论》“木之性主于疏泄”[3]，《素问·五脏生成篇》“故人卧血归于肝”，王冰注释说：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏”。《本神》“肝藏血，血舍魂”[4]。

2.1 肝主疏泄对更年期综合征的影响

肝疏泄功能反映了肝为刚脏，主升主动，是调畅全身气机，推动血和津液运行的一个主要环节。肝的疏泄正常，对于气的升降出入起了重要的平衡协调作用，疏泄功能减退可致气机不畅，气机郁结。疏泄升发太过，可致肝气上逆，肝的疏泄功能为一重要作用是调畅情志，因情志的正常与气血的正常运行密切相关。肝疏泄功能异常，则气血循环异常，即可导致情志的异常表现，出现肝气郁结，心情易于抑郁，或升发太过，心情易于急躁。反之，在反复的持久的情志异常情况下，亦会影响肝的疏泄功能，而致肝气郁结或疏泄升发太过。

2.2 肝主藏血对更年期综合征的影响

肝藏血功能是指肝有贮藏血液和调节血量的生理功能。它主要体现在肝内必须贮存一定的血量，以制约肝的阳气升腾，勿使之过亢，而维护肝的疏泄功能使之冲和条达。其次，亦有防止出血，调节全身血量的重要作用。肝的贮藏血液调节血量的功能与女性的月经来潮紧密相关，肝血不足或肝不藏血时，即可引起月经量少，甚至闭经或经多崩漏等。其次，肝血不足，心血亏损，魂不守舍，可见惊悸多梦、夜寐不安、梦呓甚则出现幻觉。

3 脾对更年期综合征的影响

脾位于中焦，在膈之下，它的主要生理功能是主运化，升清和统摄血液。脾胃为气血生化之源“后天之本”，“脾气主升”“脾以升为健”[5]，通过脾的升清把脾运化的水谷精气吸收散布转输于各器官、组织。这里要强调的是脾的统血功能，《难经·四十二难》说：“脾裹血，温五脏”[6]。脾有统摄血液在经脉之中流行，防止逸出脉外的功能，这其实是脾气的固摄作用。脾的运化功能健旺，气血充盈，气的固摄作用正常，则血液正常循行。反之，气血生化无源，气虚血亏，气不摄血，则可导致出血，而现崩漏及其他出血之症，在临床症候中，在更年期阶段，若命门火衰不能温煦脾阳，或劳倦过度，耗损脾阳，可致脾肾阳虚而呈现一系列更年期症状，如：除有肾阳虚所致诸症状外还可见便溏纳呆，崩漏，或月经少，气短懒言，气虚汗出，思虑重，多疑，失眠等。

4 更年期综合征的分型、论治

更年期综合征按照个体差异，阴阳失衡的不同而出现不同的证候，主要症候为以下几类。

4.1 肝肾阴虚

以月经周期紊乱，潮红汗出，烦躁激动，头晕失眠，舌苔薄，质红，脉弦细，为主。治宜滋养肝肾，壮水制火为主，运用六味地黄汤，左归丸等加减。

4.2 脾肾阳虚

以腰膝酸软坠胀冷痛，便溏纳呆，气短乏力，小便清长，夜尿多，或月经紊乱或崩中漏下，精神不振，舌体胖大，质淡，苔白润或厚，脉沉弱。治宜温肾扶阳，佐以温中健脾，方以右归丸、参苓白术散为主加减治疗。

4.3 肝郁

以精神抑郁，胸闷喜叹息，胸胁撑胀疼痛，易怒，烘热汗出，无故悲伤，哭笑无常，月经紊乱，舌质偏红，苔薄淡黄，脉弦为主。治宜舒肝解郁，以逍遥丸，开胸顺气丸为主加减治疗。

5 典型案例

患者，女，47岁，2006年11月9日来诊。主诉浑身不适，心烦易怒，叙述病情时委屈流泪，自述生活无意义，时心悸但心电图多次检查为正常心电图，潮热汗出，乏力，纳差腹胀，睡眠差，梦多，夜间小便次数3～4次，月经紊乱，时2或3个月一行，行经时长，多为十余天，经色暗，舌质暗舌边有齿痕，舌苔稍厚腻，脉沉弱。辨证分析该患者脾肾阳虚，兼有肝气瘀滞，心血不足之象，治以益肾健脾，疏肝解郁，兼以养心，方以右归丸加减（熟地15 g、炒山药12 g、山茱萸18 g、枸杞15 g、鹿角胶5 g、菟丝子18 g、杜仲18 g、当归9 g、肉桂6 g、覆盆子18 g）为主加用健脾益气之党参12 g，白术18 g，茯苓15 g，炙甘草12 g，兼用疏肝解郁之佛手12 g，枳壳12 g，川楝子9 g，养血柔肝养心之白芍9 g，百合9 g，随诊调整用药，4周后症状基本消失，服药期间行经1次，为8 d，嘱停药后金匮肾气丸，舒肝丸连续服用15 d巩固。

6 结论

更年期综合征涉及多个脏腑，个体差异很大，治疗上常需根据具体情况去调整多个脏腑之间的阴阳失衡。以上主要论及的是肾、肝、脾，而在临症中，三者常常互为因果，互相影响，治疗上也需兼顾彼此。另外，更年期综合征也常累计于心，出现心神不宁，失眠多梦，健忘易惊之症。在临床过程中，因人而异，方能有好的效果。从2006～2010年，5年统计的173例更年期综合症患者中，肾虚、肝郁、脾虚三者症候同时出现的36例，占21%；肝肾症候同时出现的109例；占63%，脾肾症候同时出现的21例，占12%；单纯肝郁症候出现的有7例，占4%；这7例肝郁患者中年龄多＜40岁，由于外界情绪刺激、家庭、工作等诸多外在因素致情绪郁结，日久而成。但本证临床治疗预期效果还是很乐观的。只要辨证准确、及时并积极坚持治疗，大都能获得较好的疗效。

[1]罗元恺.中医妇科学[M].上海：上海科学技术出版社，1990：86.

[2]刘忠德，刘明.妇产科手册[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2000：358.

[3]唐容川.血证论[M]，北京：人民军医出版社，2007：9.

[4]（明）张景岳.类经[M].三卷，吴少祯.北京：中国医药科技出版社，2011：29.

[5]印会河.中医基础理论[M].上海：上海科学技术出版社，1989：34-35.

[6]秦越人.难经[M].刘渊，吴潜智.成都：四川科学技术出版社，2009：161.